程 郡，顾建平，孔 杰

(南京医科大学附属南京医院 南京市第一医院介入科，江苏 南京 210006)

下腔静脉(inferior vena cava， IVC)滤器(IVC filter, IVCF)的作用是预防致死性肺栓塞，已在临床广泛使用[1]。IVCF中，可回收滤器占多数，既可解决永久型滤器长期放置导致的相关并发症，也利于规避临时型滤器致血栓沿介入装置移动等问题[2]。伞形滤器(主要包括Celect及Denali滤器)属于可回收滤器，却可作为永久型滤器使用；其支脚与IVC管壁呈点状接触，虽有利于降低附壁血栓发生率，但长期留置存在引起IVC穿孔的风险。本研究观察对下肢深静脉血栓 (deep venous thrombosis, DVT)患者置入伞形IVCF后IVC穿孔及其影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年12月—2020年4月51例于南京市第一医院置入单枚伞形IVCF的下肢DVT患者，血栓位于双侧下肢深静脉8例，单侧下肢深静脉43例；2个IVCF(Celect、Denali各1个)置于肾静脉上方，49个置于肾静脉下方。其中36例置入Celect滤器(Celect组)，男25例，女11例，年龄17～87岁，平均(61.9±18.0)岁；合并高血压15例、糖尿病5例；24例为混合型血栓，12例中央型血栓。另15例置入Denali滤器(Denali组)，男8例，女7例，年龄38～78岁，平均(64.6±10.5)岁；合并高血压8例、糖尿病1例；12例为混合型血栓，3例中央型血栓。排除下腔静脉畸形、肾功能不全、凝血功能异常及免疫系统疾病患者。

1.2 仪器与方法

1.2.1 置入滤器 嘱患者仰卧于Siemens AXIOM Artis Zee Ceiling DSA手术床上，以1%利多卡因局部浸润麻醉后，经股静脉或颈静脉穿刺入路行IVC 造影，测量IVC直径，确定肾静脉开口位置，观察IVC壁是否有血栓附着及附着范围等。之后引入滤器输送系统，将Celect或Denali滤器送入IVC，确定滤器回收钩位置，缓慢回撤输送鞘使滤器完全释放，完成滤器置入。

1.2.2 术后随访 于置入滤器即刻，术后1、3个月，而后每年定期行CT静脉造影(CT venography, CTV)或CT平扫观察IVCF情况。如滤器留置体内期间出现可疑与滤器相关症状时，及早行CTV或CT检查。采用Philips Ingenuity 128排螺旋CT扫描仪，管电压80～120 kV，管电流400～600 mA；重建层厚1 mm，间隔1 mm。

1.3 图像分析 由2名工作20年以上的影像科副主任医师分别阅片，意见不同时经协商达成一致。于轴位CT图像上测量肾静脉下方6 cm处IVC直径，根据滤器支撑杆与IVC管腔之间的关系评价IVC是否穿孔及对穿孔程度进行分级[3]： 0级，滤器全部支撑杆均位于IVC管腔内(图1)；1级，支撑杆紧靠IVC管壁(图2)；2级，支撑杆完全穿透IVC管壁而至管腔外(图3)；3级，支撑杆刺入邻近脏器或腹膜后结构(图4)；将0、1级归为未穿孔，2、3级为穿孔。

图1 患者女，38岁，置入Denali滤器，CT示支撑杆(箭)均限制在IVC管腔内(0级) 图2 患者男，58岁，置入Celect滤器，CT示支撑杆(箭)紧靠IVC管壁(1级) 图3 患者男，52岁，置入Celect滤器，CT示支撑杆(箭)完全穿出IVC管腔(2级) 图4 患者男，65岁，置入Celect滤器，CT示部分支撑杆(箭)刺入腹主动脉(3级)

1.4 统计学分析 采用SPSS 26.0统计分析软件。以±s表示患者年龄、IVC直径，采用t检验进行比较；以χ2检验比较计数资料。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

Celect组与Denali组患者性别(χ2=1.20，P=0.27)、年龄(t=0.67，P=0.51)、血栓侧别(χ2=0.015，P=0.901)、血栓类型(χ2=0.378，P=0.539)以及是否合并高血压(χ2=0.582，P=0.446)、糖尿病(χ2=0.532，P=0.466)差异均无统计学意义。

对Celect组患者术后随访1～54个月，中位随访时间3.5个月； Denali组随访1～41个月，中位随访时间2.0个月。随访期间2组共34例(34/51，66.67%)接受CTV检查，17例(17/51，33.33%)仅接受CT平扫；结果显示IVC穿孔0级3例、1级10例、2级19例、3级19例。Celect组27例(27/36，75.00%)、Denali组11例(11/15，73.3,3%)IVC穿孔，组间穿孔率差异无统计学意义(χ2<0.01，P>0.05)，滤器穿孔级别差异亦无统计学意义(χ2=2.48，P=0.57)，见表1。

表1 置入Celect与Denali滤器后下肢DVT患者IVC穿孔级别比较[例(%)]

穿孔者IVC直径(16.45±3.09)mm，未穿孔者(17.91±1.78)mm(t=2.07，P<0.05)。IVC直径≥16 mm及滤器留置时长≥3个月患者IVC穿孔率分别高于直径<16 mm及留置时长<3个月者(P均<0.01)，见表2。

表2 IVC穿孔与IVC直径及滤器留置时长的关系(例)

3 讨论

对下肢DVT患者置入IVCF后，CT随访常发现滤器支撑杆穿透IVC壁甚至延伸至邻近脏器，即发生IVC穿孔。Celect和Denali两款伞形IVCF具有可长时间留置体内、血栓形成率低、取出成功率高等特点，适用于存在抗凝禁忌证或溶栓时间较长的下肢DVT患者[4-6]，但亦存在置入后IVC穿孔现象。对伞形滤器一般应于置入后3个月内取出，但对肺栓塞风险较高、高龄及身体情况较差患者常延迟取出，穿孔在上述患者中更为常见。置入滤器后IVC穿孔损伤主动脉、十二指肠及大肠等脏器时，患者可出现腹部不适、腹痛、发热及黑便等症状，一经发现应及时进行相关检查，明确诊断后给予适当处理[7-8]；对于2、3级穿孔但尚未出现相关症状患者，应定期CT随访，密切观察穿孔有无进展，并提醒患者避免腹部外压和外伤；如病情允许，应及时取出滤器。

本研究发现置入Celect及Denali伞形滤器患者随访期间穿孔率均>70%，可能原因在于入组患者平均年龄较高，且多合并高血压、糖尿病等基础疾病，导致滤器留置时间延长；Celect组与Denali组间穿孔率及穿孔级别差异均无统计学意义，说明滤器型号对穿孔无明显影响。

既往实验动物模型研究[9]发现，IVC狭窄时，伞形滤器支脚与IVC管壁接触面增加，导致穿孔率增加。LEE等[10]报道，IVC直径与滤器支撑杆穿透力呈负相关。一项回顾性分析[11]证明，呼吸变化及瓦尔萨尔瓦(Valsalva)动作均可影响IVC形态和血流动力学，导致IVC直径缩小，滤器穿孔风险增加。本研究也得到类似结论，即发生穿孔的IVC直径小于未穿孔者，且IVC直径<16 mm者的穿孔率高于直径>16 mm者。

既往文献[12]报道，IVC穿孔率随滤器留置时间延长而增加，且穿孔程度加重。一项回顾性研究[13]显示，滤器留置时长>90天后，CT随访发现穿孔率达73.65%(204/277)，而≤90天者穿孔率仅18.16%(65/358)。GO等[14]对滤器置入后患者进行平均407天的CT跟踪随访，发现穿孔率达84.00%。动物实验研究[9,15]发现，置入伞形IVCF后，其支脚与血管内壁接触，导致内膜重塑，随着时间推移发生炎症反应并逐渐进展，使IVC管壁逐渐变薄而终至被穿透，穿透血管壁的滤器支脚为胶原纤维所覆盖。本研究结果与上述研究结果相符。

综上，置入伞形IVCF后，下肢DVT患者常见IVC穿孔，IVC直径和滤器留置时长影响穿孔发生率，而滤器型号对穿孔无明显影响。但本研究样本量少，且仅观察了Celect和Denali两款伞形滤器，所得结论不能推展于所有滤器，有待进一步完善。