李天宇，赵俊芳，闫 静，张 方，田帅娟

（河南大学附属南市医院整形美容中心，河南 南阳 473000）

先天性小耳畸形就是自出生就发现患者一侧或者双侧耳朵偏小[1]。该疾病主要是外耳的发育不全，表现有外耳道闭锁或狭窄、中耳畸形等，内耳往往不受累，严重的可能会影响听力。目前，发病原因尚不明确，可能与环境因素、遗传因素等有关。根据畸形严重程度，临床上分为Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度三类情况。Ⅰ度的小耳畸形是一个轮廓较小的畸形耳；Ⅱ度小耳畸形表现为病变较轻，外观类似于正常耳廓的缩小模型，耳廓的部分结构缺失；Ⅲ度小耳畸形表现为外观看上去象皮肤的腊肠样皱缩或花生样。小耳畸形除了对患者的听力、美观造成影响外，还会给患者的心理造成较大的影响，严重者造成自卑抑郁等心理障碍。目前治疗先天性小耳畸形一般选择手术治疗，外耳廓再造术是治疗先天性小耳畸形主要的手段，手术的预后效果较好。本研究主要探讨改良"全扩张法"耳廓再造术治疗先天性小耳畸形的应用效果，现将结果报道如下：

1 研究资料及方法

1.1 研究资料

选择2018年7月至2020年7月期间本院收治的37 例先天性小耳畸形患者，回顾分析临床资料。对进行改良"全扩张法"耳廓再造术，分3 期完成手术的病历资料进行分析总结。其中男、女分别20 例、17 例；年龄在11-26 岁，平均年龄为（18.51±7.49）岁；单侧21 例（左侧11 例；右侧10 例），双侧16 例；耳垂型30 例，耳甲腔型7 例；Ⅰ度18 例、Ⅱ度17 例、Ⅲ度2 例。

1.2 方法

所有患者均接受术前评估，观察其耳后乳突区皮肤的松弛度、移动度以及皮肤的厚薄程度，测量发际线高低，残耳组织的多少。详细规划好要扩张皮肤区域和预计的效果。同时在术前还应对患者年龄、心理状态进行评定，以保证患者具有良好的配合度与依从性。设计按照对侧耳廓大小进行取样，并确定耳廓和健侧同样的高度和位置。

手术分3 期完成。Ⅰ期：行局部麻醉，不能够配合的辅助全身基础麻醉。在残耳后乳突区，沿发际线内1.0-2.0cm 作长3.0-4.0cm 切口。钝性分离无毛区皮肤，再分离有毛区皮肤。注意在分离过程中应紧贴毛囊根部，不能损伤毛囊和真皮下血管网。将残耳残留的软骨块植入耳颅沟并固定，再用耳后筋膜瓣将软骨块包裹，目的是让残余耳软骨发挥作用，尽量增大耳软骨支架植入后底座支撑的软骨量。埋植150 ml 柱型扩张器，术区用无菌纱布包扎。留置负压引流管，适当加压包扎。放置负压引流管术后3d 拔出，7d 开始向扩张器内注入无菌生理盐水，每周注水二次，一般为90-150ml，约60d 完成注水，注水完成后维持扩张1 个月。Ⅱ期：取患者7、8 肋软骨进行支架雕刻，形成耳廓支架。沿一期手术原切口设计切口线，取出扩张器，并彻底止血，将雕刻好的耳廓支架放入已形成的皮瓣囊内，根据健侧耳廓高度和形态，调整耳廓支架位置，用可吸收线固定支架，分层缝合切口，术区放置负压引流管，外接负压装置，加压包扎。在术后5d 拔除引流管，第15d拆除支架固定线。Ⅲ期：术后6 个月行耳廓微整形，修整耳垂、修复耳屏、加深耳甲腔等。对多余残耳进行切除，耳后瘢痕给予除瘢痕修复等。

1.3 观察指标及判定标准

对37 例先天性小耳畸形患者术后均随访6 个月后对手术效果进行评价，评价内容为再造耳三维结构、色泽、瘢痕、畸形程度等，评价等级分为非常满意、满意、不满意。记录患者术后并发症发生情况。

2 结果

本研究结果显示，37 例先天性小耳畸形患者中，总体满意度91.62%。在6 个月随访中，有1 例患者发生扩张器破裂，后转行"两瓣术"、有1 例因切口感染切口裂开假体外露，后又重新拼接修复。总体并发症率5.41%。随访期间切取肋软骨处的胸廓未发现畸形等不良影响。见表1。

表1 术后总体满意度[n,(%)]

3 讨论

先天性小耳畸形的原因比较复杂，至今仍然不十分清楚。可能与父母近亲婚配，或者母亲在怀孕早期（2-3 个月左右）受到药物、射线、有害气体、病毒感染等等的影响有关[2]。主要的表现就是一侧或两侧的耳廓发育畸形，没有耳道口或者耳道狭窄，同时伴有该侧的听力低下。此外，器官组织的缺失还会导致患者心理严重受挫，从而加重其心理负担，影响其社会活动，对生活、工作、学习均有严重影响。

表2 术后并发症发生情况[n,(%)]

随着整形、医美的兴起，耳廓再造术已成为外耳廓畸形患者治疗的首选方法，随着医疗技术的发展和不断改进，耳廓再造术在临床的应用已逐渐成熟[3]。耳廓再造术是一种针对耳朵部位的整形手术方法，这种整形手术的方式可以有效的改善耳朵部位发育畸形的问题，而且术后的效果比较明显，不会造成太大的创伤。该手术首先评估耳廓畸形的程度，对于轻度的畸形或是缺损，只需在缺损周围做一个扭转的皮瓣；如果缺损面积比较大，或先天发育畸形比较严重，后期需要做耳朵的再造，其中一些缺损不严重的可以直接把假体安放到里边修成形状，而有一些耳廓缺损严重或者是小耳畸形，一期还需要做假体的成型，二期再进行安装。传统的皮肤软组织扩张术在植入耳廓支架后还需再次进行植皮手术，虽有一定治疗效果，但也会增加患者的痛苦和医疗费用，同时也会加重切口感染、皮瓣坏死、破裂等并发症的几率[4-5]。本研究应用改良"全扩张法"耳廓再造术就是充分扩张耳后皮肤，能够使整个皮瓣充分包裹耳软骨支架，减少耳后植皮的麻烦。这样就减少了手术次数，对防止和降低并发症发生起到了重要作用。同时也改进了在以往制作软骨支架、多采用6、7肋软骨或6、7、8 肋软骨的做法，改良后我们利用7、8 肋软骨进行耳支架雕刻，减少了切取第6 肋软骨，基本上也能够保证支架的量，加上把残耳残留的耳软骨事先包埋在耳颅沟处让其移位存活生长，可以辅助增加再造耳后座的高度。因为仅切取7、8 肋软骨进行耳支架雕刻，可使切取肋软骨方便快捷，支架制作也更加灵活，避免患者因切去第6 肋骨后影响胸廓稳定性[6]。本研究对37 例先天性小耳畸形患者进行术后随访6 个月，由表1 可知，有13 例患者对该手术非常满意，21 例认为该手术可以接受，较为满意，3 例对该手术不满意。本研究结果中，总体并发症率为5.41%，其中有1 例患者因扩张器破裂，后转行"两瓣术"，还有1 例因为切口感染，1 例因切口裂开假体外露所致，后期予以重新拼接修复，上述2 例患者对术后效果可以接受，但不满意。分析该手术出现这种结果的原因可能是由于个体存在差异性，耳后皮肤和软骨特性均有差异，部分患者效果良好，但部分患者会出现皮瓣变薄、软骨外露，以及软骨支架变形。且随着年龄的增加，软骨强度越强，脆性越大，弹性变差。因此，选择耳后皮肤松弛，软骨强度有一定支撑力的患者行该手术，可获得满意效果[7]。关于扩张器的大小，根据我们的检验认为以50ml 的肾形扩张器更为合适，同时扩张器埋置的深度应根据患者耳后皮肤差异性选择不同的埋置层次。一般认为耳后皮肤薄者，埋置层次应在耳后筋膜深层，头皮处应位于头皮下；耳后皮肤厚者，埋置层次应在皮下。但目前仍未有耳后皮肤厚度及松紧度的准确测量方法及标准，所以判断依据较为主观。在实践中可能由于评估者不同而出现差异，还需进一步研究。另外，为进一提高治疗效果，减少术后并发症，促进患者康复，笔者建议进行术前指导，提高患者对自身疾病及相关治疗方法的认识，促使患者及家属积极配合手术和护理的目的；指导术后相关注意的事项及护理要点，关注患者主诉，减少不良情绪，并向其解释术后的注意事项及可能发生的并发症，做好思想准备，进而减少术后并发症的发生，提高患者生活质量[8]。

综上所述，改良"全扩张法"耳廓再造术治疗先天性小耳畸形有良好的治疗效果，手术安全性、有效性更高，值得推广应用。