冯彩霞 王增帅 贾娟

摘    要：文章探讨以教师为主导的改良CBL教学法在临床医学专业毕业实习中的应用。以内蒙古科技大学包头医学院第二临床医学院2015级本科毕业实习的学生为研究对象，随机分配为对照组和实验组。对照组采用传统的师徒制教学法，实验组采用以教师为主导的改良CBL教学法。实验组学生在毕业理论考试成绩、临床技能操作考试、诊疗思维、西医综合考研成绩及总成绩方面均高于对照组（P<0.05）。以教师为主导的改良CBL教学法可以提高临床医学专业学生毕业实习的质量。

关键词：毕业实习;改良CBL教学法;研究生考试

中图分类号：G642      文献标识码：A      文章编号：1002-4107（2021）07-0063-02

临床医学专业毕业实习是医学高等教育的重要组成部分，是学生进行综合能力训练的重要环节，是培养优秀醫学人才的必经之路。2017年，国务院办公厅印发的《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》指出，到2020年，以“5+3”为主体、“3+2”为补充的临床医学人才培养体系基本建立，夯实五年制临床医学，提升医学生解决临床实际问题的能力，深化专业学位研究生教育改革，加快完善住院医师规范化培训制度[1]。临床医学本科毕业生毕业后面临三个选择：继续读研、参加规培、从事其他职业。大部分学生会选择考研，如果不能兼顾毕业实习和考研，很多学生会选择把更多的时间留给考研，导致毕业实习的质量受到影响。如果能处理好毕业实习和考研的时间分配问题，使实习医生实习、考研二者兼顾，将会使毕业实习、考研双丰收。文章拟探讨以教师为主导的改良CBL教学法在毕业实习中的应用。

一、对象与方法

（一）对象

选择内蒙古科技大学包头医学院第二临床医学院2015级临床本科1班、10班学生作为研究对象，根据自愿原则随机分配到实验组和对照组。教材选用葛均波等主编的第9版《内科学》，习题集选用市售考研真题。实验组采用改良CBL教学法，对照组采用传统的师徒制教学法。两组学生进临床科室前均按毕业实习大纲进行技能培训：体格检查、心肺复苏、胸穿、腹穿、腰穿、骨穿。

（二）研究方法

1.对照组采用传统的师徒制教学法。实习医生进临床科室后，指导教师分配2～3张床位的患者给实习医生。实习医生对患者进行系统问病史、体格检查、开辅助检查，观察所负责床位患者的病情变化，每天跟随指导教师查房，然后下医嘱、记病程、办理出院。实习医生完成自己床位的医疗工作后按照自己的计划进行考研学习。

2.实验组采用以教师为主导的改良CBL教学法。教学过程包括教师案例提取→学生熟悉病例→以典型病例为中心，教师用基础知识解释患者的临床表现及治疗，归纳串联讲解→学生与指导教师之间讨论→学生复习、理解、记忆。以糖尿病患者为例，糖尿病有许多并发症，所有并发症都发生在一个患者身上的可能性极少，但这些并发症的典型体征在全科的某个患者身上总能找到。第一步，带教教师筛选典型病例，备课，做考研真题。第二步，实习医生（学生）问病史、体格检查、开辅助检查，查房、下医嘱、记病程并分析化验结果，下医嘱并观察治疗效果。第三步，糖尿病的并发症多，涉及许多基础知识，生理学中的《能量代谢与体温》和《内分泌》章节指导糖尿病高渗性昏迷及酮症酸中毒的治疗;生物化学中的《糖、脂质、蛋白质三大代谢》章节指导糖尿病患者的热量计算及酮症

酸中毒的治疗;病理学中的《局部血液循环障碍》章节解释糖尿病足的形成;诊断学中的血气分析、心电图、胸片、实验室检查及体格检查与临床日常工作紧密结合。带教教师结合典型的体征、病史、辅助检查、治疗效果，把相关的生理学、生物化学、病理学的基础知识，诊断学、内科学相关的临床知识串联起来，指导学生形成一个对该疾病的整体观，指出关于该疾病的考研高频考点。第四步，学生和教师讨论。第五步，学生在业余时间再把相关知识点和患者的症状串联记忆。

3.教学效果评定：①实习医生的毕业考试成绩，包括3项：毕业理论考试成绩，满分100分;临床技能操作考试（体格检查、腹穿、腰穿、骨穿、胸穿、心肺复苏、外科无菌术等抽签考一项），满分100分;诊疗思维（病历书写和心电图、化验指标、X光片、肺部CT等辅助检查的解读），满分100分。②西医综合考研成绩，满分300分。

（4）结果分析及统计学方法：SPSS 19.0统计软件处理数据，采用两独立样本t检验。P<0.05差异有统计学意义。

二、结果

（一）一般资料

实验组 30人，对照组31人。两组学生入科前成绩=生理学×15%+生物化学×15%+病理学×15%+内科学×30%+外科学×20%+诊断学×5%，入科前成绩中各理论课成绩占分比例与西医综合考研各科目成绩占比大致相同。入科前成绩两组差异无统计学意义，见表1。

（二）教学效果

实验组学生在毕业理论考试成绩、临床技能操作考试、诊疗思维、西医综合考研成绩及总成绩方面均高于对照组（P<0.05），见表1。

三、讨论

毕业实习是从学生向医生转换、从理论向实践过渡的重要阶段，在整个医学学习过程中举足轻重[2]。毕业实习的质量直接关系到医学生的培养质量。传统的师徒制教学法，相当于一对一授课，可以针对每个学生因材施教，使学生能快速地融入临床工作中。但是由于无法达到标准化，教学质量也无法保证。准备考研的学生为了有更多的时间备战考研，对毕业实习中的日常诊疗工作及临床技能学习存在“应付”思想;指导教师疲于临床工作、科研工作，对学生的监管不到位;教师系列职称聘任无毕业实习带教的比重，教师对毕业实习的教学工作也存在“应付”思想。教师和学生之间的互相“应付”使学生的毕业实习质量受到影响。

（一）改良的CBL教学法

基于案例教学法（Case-based learning，CBL）是基于问题教学法发展而来，是以临床案例为基础，设计与之相关的问题，引导并启发学生围绕问题展开讨论的一种小组讨论式教学法[3]。在临床医学毕业实习阶段，一个小组通常有5～6名学生被分配到同一个科室。以内分泌科为例，毕业实习大纲及考研内容涉及内分泌科的知识点有糖尿病、甲状腺疾病、垂体及肾上腺的疾病等。每个知识点带教教师寻找一个典型病例。以糖尿病为例，理论知识已经在生理学、病理学、内科学中充分讲解，进临床科室后，学生开始负责相应的糖尿病的患者，對相关的临床表现、体征、诊断、治疗已经掌握了大部分。带教教师发挥教师的主导作用，抛砖引玉，把和该患者有关的生理、生化，与疾病有关的病理学、诊断学、内科学、外科学的相关知识串联起来，进而从病因、病理、代谢、临床症状、诊断标准、治疗原则等方面，指导学生形成一个对该疾病的整体观及指出关于该疾病的考研高频考点。对于教师遗漏或者没有讲清楚的知识点，学生提出后，教师再次讲解。学生看过典型病人，再在教师归纳总结基础上理解、背书、做习题，思路清晰、记忆扎实。改良的CBL教学法增加了教师做考研真题、查资料、归纳总结、串联知识点的时间，增加了教师的工作量，从而减少了学生的工作量。

（二）教师的主导作用

教师的主导作用主要体现在教师对本专业考研知识点的把握上，以教师为主导，要求指导教师付出更多的劳动，不但要掌握毕业实习大纲要求内容，更要了解近几年考研西医综合试题，指导学生怎样把基础知识、内科学或者外科学中的知识与患者的病史、临床表现、诊断、治疗关联起来，引导学生把一种疾病的相关知识点串联起来，融会贯通后理解、记忆。带教教师的带教工作质量，直接影响毕业实习的质量[4]。

（三）学生在毕业实习阶段的情况

毕业实习阶段的学生在准备实习的同时，也在准备研究生考试，已经有了明确的学习目标，已经从“要我学”达到了“我要学”的学习境界，主观能动性已经被调动，此阶段困扰学生的主要是学习方法和学习时间的分配问题。不接触患者的知识记忆是死记硬背，而通过患者把分散在各个章节的基础知识、临床症状和患者的实际情况联系起来，这样的记忆水到渠成。对于教师忽略的知识点，学生可以向教师提出。毕业实习阶段的师生关系是一种亦师亦友的关系，大家一起寻求解决问题的思路，既解决了问题，又增进了师生的感情。通过师生的共同努力，达到“我会学”。这样，实习医生既能很好地完成由学生到医生的过渡，保证毕业实习的质量，同时又能很好地掌握考研知识。

以教师为主导的改良CBL教学法使基础医学知识和临床知识及患者症状有机结合，很好地解决了实习医生的实习和考研之间的时间分配问题，使实习医生能实习、考研二者兼顾，提高了毕业实习的教学质量，同时提高了考研成功率。

参考文献：

[1]国务院办公厅.国务院办公厅关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见[EB/OL].[2017-07-11].

http：//www.gov.cn/zhengce/content/2017-07/11/content_

5209661.htm.

[2]何莎莎，刘争，周琦，等.综合性大学附属医院临床实践教学模式探讨[J].大学教育，2020（6）：81-83.

[3]李晓陵，张帆，王丰，等.基于 PACS 平台 PBL 结合 CBL教学模式的研究进展[J].黑龙江教育（理论与实践），2015（6）：74-75.

[4]崔云霞，娄宏君，杜波，等.微信雨课堂在检验科临床毕业实习教学中的初探研究[J].国际检验医学杂志，2020，41（4）：503-505.

■ 编辑∕陈晶