李霞 王东莉 白玲 何萍 毕敏 刘文霞 马春梅

心脏起搏器是治疗各种原因引起的不可逆的心脏起搏与传导功能障碍性疾病的主要方法，目前在全球范围内，约有300万人植入心脏起搏器，并且每年以15%的速度增长[1]。随着起搏器植入适应证的拓宽，植入人群逐年增加，植入术后的健康管理问题尤为重要，但国内普遍存在患者术后定期随访问题得不到足够重视的现象。目前，我国心脏起搏器植入术后患者的延续护理随访尚缺乏系统化、标准化语言的管理体系，不能满足患者的多元化需求，早期的护理评估和发现健康问题是减少术后并发症、优化起搏器参数、提供护理干预和促进康复的关键步骤。奥马哈系统是一种以研究为基础的标准化术语分类，能全面地找出健康问题、严重程度、干预方案和评价，跟进护理成效，已经广泛应用于社区、临床护理、护理教育等领域[2]。本研究旨在基于奥马哈问题分类系统基础上，了解心脏起搏器植入术后患者存在的健康护理问题，为制订科学、规范、标准化的延续性护理方案提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

选取2019年1月—2020年6月在我院心内科植入心脏起搏器患者118例为调查对象，排除不按时随访及记录潦草不清、不完整的随访记录。患者中男70例，女48例；年龄41~86岁，平均68.1±3.9岁。疾病类型：病态窦房结综合征59例，Ⅱ度Ⅱ型及以上房室传导阻滞48例，室性心律失常6例，心肌病5例；其中单腔起搏器（AAI）2例、（VVI）42例，双腔起搏器（DDD-R）63例，埋藏式心律转复除颤器（ICD）6例，心脏再同步化治疗起搏器（CRT）5例。

1.2 调查工具

选择奥马哈系统作为调查工具。奥马哈系统是由美国内布拉斯的奥马哈家访护士学会，为护士和其他临床工作者而设计，用以收集、汇总和分析从入院到出院的患者资料。它基于一种反映个人、家庭、社区的关键处境，与其他医务人员的伙伴关系、解决问题程序的价值模式，并支持以循证为基础或最佳的实践、质量改进、批判性思考和沟通。包括问题分类表、干预方案和成效评分量表3个部分。问题分类表包含环境、心理社会、生理和健康相关行为4个问题领域，42条健康问题。该系统经翻译后，效度为0.850，信度为0.729，表明具有良好的信度和效度[3]。

1.3 调查方法

患者出院前建立信息档案并发放起搏器健康教育手册，采用自制的心脏起搏器患者延续护理随访表，患者出院后第1个月、3个月进行门诊随访，访视时间为20~30 min。研究者对患者出院第1个月、3个月随访记录中的护理问题进行回顾，输入手写的护理记录，然后分解术语的子集并将其映射到奥马哈系统术语上对比语言两者之间的概念吻合程度及应用条数，示例见表1。在此研究中，主要研究人员参加奥马哈系统培训，掌握如何操作奥马哈系统中文版浏览器。研究前由研究者及2名研究生一起详细审查了10份延续护理随访记录，评估内容有效性，得出的Kappa系数值为0.86，表示有极好的一致性。

表1 延续护理随访记录归类分析示例

1.4 统计学处理

采用Epidata 3.1软件建立数据库，双人录入比对确保数据录入质控，采用 SPSS 24.0统计软件包进行描述性数据统计分析，计数资料计算百分率，或构成比。

2 结果

2.1 心脏起搏器患者延续护理记录患者存在的护理问题

奥马哈问题分类系统包含42条健康问题，336条描述现存症状和体征的条目，在心脏起搏器患者延续护理记录中共应用29条健康问题，描述现在的症状和体征140条，应用情况见表2。

表2 奥马哈问题分类子系统各问题、条目应用情况

2.2 心脏起搏器患者在各领域居前3位护理问题及症状/体征的情况

在奥马哈问题分类系统4大领域中发生率居该领域前3位的护理问题及症状/体征发生率超过50%的健康问题主要涉及：健康照顾督导、遵从药物治疗方案、身体活动适当、精神健康、角色改变，见表3。

表3 心脏起搏器患者在各领域居前3位护理问题及症状/体征分布（n=118）

2.3 奥马哈问题分类系统中未涉及的心脏起搏器护理问题

在奥马哈问题分类系统4大领域中未涉及的护理问题有8项，占比为19.04%，主要涉及起搏器并发症和程控项目。见表4。

表4 心脏起搏器患者延续护理在奥马哈系统4大领域中未涉及的护理问题

3 讨论

3.1 奥马哈问题分类系统能评估出植入心脏起搏器延续护理患者现存的主要护理问题

本研究发现心脏起搏器患者延续护理问题分布于奥马哈问题分类系统的4个领域，共应用29条健康问题，应用率为69.04%；共应用现存的症状和体征的条目140条，应用率为41.66%，说明使用奥马哈问题分类系统能评估出当前心脏起搏器患者延续存在的护理问题。且在4个领域中占比均超过50%，故随访护士在使用奥马哈问题分类系统评估患者护理问题时4大领域问题均应关注。

3.2 植入心脏起搏器患者在奥马哈问题分类系统各领域发生率情况能够反映患者术后存在的主要护理问题

研究发现各护理问题在奥马哈问题分类系统4大领域中发生率居该领域前3位的护理问题及症状和体征分布主要表现为：心脏起搏器患者居家安全、遵医行为、饮食、运动、服药、自我护理能力和技能、健康知识水平、起搏器切口和囊袋情况、术后并发症、起搏器程控、心理、应急处理、危险因素控制情况、心脏实验室检查、按时复查等问题，其中超过50%的护理问题为：不适当的运动57.62%、不遵从推荐的药物剂量55.93%、未按要求复诊55.93%、忧虑/恐惧/激动/易怒50.84%，这与金鄂等[4]、姜腾飞等[5]、黄蔚等[6]、屠金娟等[7]、沈志莹等[8]、项菲等[9]多位研究者提出植入起搏器术后存在的主要护理问题及其影响因素基本一致。针对心脏起搏器植入术后患者如何快速、准确判断出主要护理问题并及时给予干预处理是随访护士需要掌握的技能和关注的重点问题。如何提高植入心脏起搏器随访护士的随访技能和质量是护理管理者急需解决的问题，奥马哈问题分类表是以层级或分类形式呈现，用以确定健康相关问题，它使护士能完成以受照顾者为中心的评估，且能使护士很好地掌握患者护理问题的发生规律，从而避免了对护理诊断牵强套用，具有较好的指引性。在心脏起搏器临床工作可以以奥马哈系统为框架构建延续护理随访表，进一步优化心脏起搏器植入患者的健康评估内容和方向，及时发现患者存在的健康问题并给予专业的指导，提高患者随访依从性和生存质量，并引导随访护士将环境、心理、生理、健康行为作为随访观察和收集资料的要点内容，规范建档为临床诊断、治疗照护提供参考依据。

3.3 应用奥马哈系统为框架构建心脏起搏器延续护理随访表时需进一步优化

对比奥马哈问题分类系统未发现的护理问题，占比为19.04%，主要集中在起搏器并发症和程控条目，可能与起搏器是一种治疗器械，有它自身特有的属性所决定。起搏器植入术后必须定期通过适时动态了解起搏器的工作状态，结合患者病情及检查结果，做到个性化调整起搏器参数，才能使起搏器达到最优化应用，使其发挥最佳治疗效果并延长起搏器的使用寿命，所以在应用奥马哈系统构建心脏起搏器患者延续护理随访表时应重点关注起搏器并发症和程控条目的设计。

综上所述，奥马哈问题分类系统可以描述植入心脏起搏器患者延续护理存在的护理问题及现存的症状和体征，具有良好的临床实践指导性，随访护士可以针对存在护理问题的发生规律进行针对性的干预，提高患者随访质量和效果。在应用前做适当修改和调试，可以用于心脏起搏器患者延续护理健康问题收集的标准化模板。