易振 汪越澄 张朝晖 李金霞 唐金玲

宫外孕是妇科最常见的急腹症之一，其中输卵管妊娠最常见，约占宫外孕的95%，其余部位的宫外孕较少见，约占5%[1]。输卵管妊娠早期未破裂时，临床症状体征较少，患者容易疏忽，如不及时正确诊断，常因宫外孕包块破裂大出血而危及患者生命[2]，本研究观察双侧输卵管连续追踪技术在诊断极早期宫外孕中的临床价值，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料以2016～2020年间停经4～6周的85例患者作为研究对象,年龄21～38岁，平均（27.00±0.49）岁，停经时间32～42d，平均37d；入选患者临床症状多不典型，其中25例无任何不适，因停经1个月来我院检查，9例因既往宫外孕，本次停经后检查是否为宫内妊娠，32例因轻微腹痛、不适、坠胀感，19例因阴道流血来我院检查。实验室查血β-HCG均有不同程度升高。

1.2 仪器与方法采用西门子S3000、GE-E8、东芝Aplio500 彩色多普勒超声诊断仪,经阴道探头频率5.0～7.5MHz。所有患者行常规阴道超声检查, 重点观察子宫内膜情况, 宫腔有无孕囊, 孕囊内有无卵黄囊、胚芽及心管搏动；然后扫查双侧宫角和圆韧带，以鉴别宫角妊娠和输卵管间质部妊娠，最后采用双侧输卵管连续追踪技术对双侧游离段输卵管进行扫查，当超声扫查不清晰时，辅以腹部加压或者推挤探头方式，当患者结肠粪便较多时，嘱患者洗肠或者排便后再扫查，重点是连续追踪观察输卵管有无孕囊、包块、增粗，然后在腹部加压及探头加压情况下鉴别输卵管包块与卵巢及肠管的关系[3]。对输卵管包块进行彩色多普勒血流检测，准确显示包块周围及内部的彩色血流信号，测量收缩期峰值速度、舒张期末速度、阻力指数。有无盆腹腔积液[4]。

2 结果

本组85例超声疑诊的宫外孕患者中，79例与最终临床及病理结果相符,误诊4例，漏诊2例，超声诊断符合率92.9%。85例均通过双侧输卵管连续追踪技术发现一侧有输卵管包块，无一例输卵管妊娠破裂。其中，79例确诊为输卵管妊娠包块，包块大小：最大约27mm×16mm，最小约9mm×7mm。其中孕囊型包块有6例，可见高回声环状结构，大部分变形，不规则（图1）,孕囊直径落后于孕周，部分囊内可见卵黄囊、胚芽及心管搏动；包块型73例，不能分辨孕囊，为中等偏高的实质性包块（图2、3），但是包块形态规则, 边界清楚。通过连续追踪发现输卵管妊娠包块在保守治疗后短期（1～2周）内复查，有一个普遍的转归是输卵管妊娠包块略微增大，但是大部分增大不明显，小部分出血量较多者输卵管包块长径增大明显，境界模糊，包块横径变化不明显；输卵管妊娠物在保守治疗后偏强回声区消失或者回声变低，由絮状物代替，连续追踪发现局部输卵管宽度逐步变窄，最后恢复正常。误诊的4例病例中，有2例腹腔镜发现单侧输卵管结节，切除后病理证实：该结节1例为蜕膜化子宫内膜异位结节，1例为局限性出血性输卵管炎，而非宫外孕包块，病检未见绒毛组织，清宫病理检查有绒毛组织，分别考虑早孕不全流产合并输卵管子宫内膜蜕膜化异位结节及宫内早孕流产合并出血性输卵管炎（局限性）；2例超声发现输卵管行程区域直径约1cm左右的包块，患者强烈要求腹腔镜手术，其中1例术中无任何包块，仅见粘连带回声；1例术中发现盆腔多枚黄白色结节，术后病理证实为输卵管结核结节。漏诊2例为超声发现右侧输卵管结节，左侧输卵管多次探查显示不清，腹腔镜术后发现左侧输卵管妊娠，右侧输卵管慢性炎性增粗。

图1 右侧输卵管局部变形孕囊超声

图2 左侧输卵管超声

图3 左侧输卵管超声

3 讨论

异位妊娠是孕卵在子宫腔外着床发育的异常妊娠[5]，临床以输卵管妊娠多见。病因为输卵管管腔及其周围的炎症，引起输卵管管腔通畅性不佳，阻碍孕卵正常运行，使之在输卵管内停留、着床、发育，导致输卵管妊娠流产或者破裂[6]。临床中追踪输卵管可以发现大部分异位妊娠包块位置、大小、内孕卵存活情况等，可以为临床医生早期诊断、早期治疗提供依据。经阴道超声诊断宫外孕应用价值已得到临床医生的广泛认可[7]。然而,大部分包块长径达3～4cm时，宫外孕包块破裂或者临近破裂时诊断，往往合并出血，大部分要通过手术治疗。当宫外孕包块长径＜2cm时，可以通过保守治疗达到目的，既能最大限度节约医疗资源，又能使患者免受手术痛苦，并能保留输卵管的生理结构[8]。经阴道超声双侧输卵管连续追踪技术早期诊断输卵管妊娠，为临床早期治疗输卵管妊娠提供依据。

双侧输卵管连续追踪技术是经阴道超声扫查宫角后沿间质部、输卵管游离部顺序扫查。因为盆腔肠管胀气干扰，声像环境复杂，而且输卵管直径小于1cm，所以操作难度较大，对操作者技术要求较高，关键在于操作者要细心，并且在放大、动态环境下扫查。工作中扫查经验是：不一定要有完美、直观的纵切面图像，可以动态横切面、斜切面扫查，当遇到输卵管妊娠包块时，可以明显看到有一个膨大区域。以往经腹部超声不能探查到，现在经阴道超声具有明显的优势[9]。但是经阴道超声探头频率较高，扫查深度有限，加之肠气影响，常给诊断带来一定的困扰，因此要借助腹部加压、洗肠、排便、改变体位等，能够把子宫及附件周围肠管推开，可以改善图像质量，提高诊断率, 最大程度避免漏诊；同时加压后，可观察输卵管包块、肠管、卵巢的相对运动,这种相对运动用于区分卵巢黄体、肠管与输卵管妊娠包块有很大的价值。

本研究漏诊误诊的6例病例中，超声皆提示宫腔无孕囊，左侧或者右侧输卵管包块，建议结合临床考虑。其中误诊的4例病例中，有2例因阴道出血、盆腔积液手术，腹腔镜发现单侧输卵管结节，切除后病理证实，2例超声发现输卵管行程区域直径约1cm左右的包块，因既往一侧宫外孕手术，患者坚决要求行腹腔镜手术，其中1例术中无任何包块、仅见粘连带回声，考虑局部粘连带牵拉输卵管导致局部输卵管轻微扭曲，超声认为是输卵管妊娠包块，其实是一个假象；1例术中发现盆腔、腹腔多枚黄白色结节，结合患者有肺结核、腹膜结核病史考虑结核结节，经术后病理证实。漏诊2例是因为患者子宫平位，而且盆腔肠管胀气明显，发现右侧输卵管结节，左侧输卵管因为位于图像的远场显示不清，腹腔镜术后发现左侧输卵管妊娠包块，右侧输卵管未探及绒毛组织，但是该2例患者皆为右侧输卵管增粗改变，考虑慢性输卵管炎导致。还有1例阴道超声确诊宫外孕的病例，该患者右侧附件区两枚直径约2cm左右的包块，另一枚仅一端与宫体相连，蒂较长，另一枚两端与输卵管相连，确诊为宫外孕合并带蒂小肌瘤，如果不仔细进行输卵管追踪扫查，带蒂肌瘤可能会被误诊为输卵管妊娠，而且肌瘤较大时，可能会出现遮挡，不能显示宫外孕包块。

通过这些漏诊误诊病例，给妇产科及超声科医生几点提示：①不管是宫内妊娠还是宫外妊娠，超声诊断妊娠的必要条件是含卵黄囊或者胎芽的孕囊，不能单凭输卵管包块而诊断宫外孕，还要考虑内膜异位结节、结核、发育异常、炎性病变、出血、带蒂肿瘤等，了解这些少见病种，对培养妇产科医生及超声科医生严谨的临床思维有益。②对于部分宫内孕流产、宫内早孕合并输卵管蜕膜化异位结节或者局限性输卵管炎性病变的情况，在临床中很难与宫外孕鉴别，宫腔内刮出物经病理检查查找绒毛组织可能对鉴别有一定的参考价值。③在疑诊宫外孕病例中，当患者无明显盆腔积液、各种影像学无明显附件包块或者附件包块非常小，且合并HCG水平非常低或者持续降低时，密切观察期待疗法也不失为一种好的处理方式，但是为了预防输卵管妊娠破裂出血，要与患者沟通并告诉预后[10]。④因为输卵管是迂曲的管状结构，显示难度较大，加之盆腔肠管胀气、子宫位置、盆腔粘连、子宫肌瘤、附件囊肿等干扰，并不是所有的宫外孕患者都可以通过输卵管追踪发现输卵管妊娠。但是经过系统输卵管追踪操作培训及平素工作中有意识地进行输卵管追踪锻炼的医师，较盲目寻找者更易做出正确诊断。