金好 张浩 翟荣慧 谷茜茜 薛雅卓

1泰安市中心医院呼吸重症病房 271000；2泰安市中心医院招标采购办公室 271000；3泰安市中心医院护理部 271000；4山东第一医科大学护理学院，泰安 271000

原发性肝癌(primary hepatocellular carcinoma，PHC)是临床最常见的恶性肿瘤之一，发病率居全球5位，病死率居第3位的常见恶性肿瘤〔1〕。我国PHC发病率占全球的50%，如广西、福建均有较高的发病率〔2〕，发病时多属中晚期，无法手术〔3〕。糖尿病则是一组以慢性血糖增高为特征的代谢性疾病，PHC患者若合并糖尿病则其并发症及病死率都会相应升高〔4〕。奥马哈系统(Omaha system)该系统已经应用于临床各个方面，并且已经拥有标准化的流程方案〔5〕。通过正确认识患者存在的问题及潜在的问题，采用奥马哈护理模式干预可以从一定程度上量化的改善患者的预后，提升临床护理质量和效果〔6〕。本研究将奥马哈系统应用于发生上消化道出血的PHC合并糖尿病患者，取得了较好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年3月至2017年3月泰安市中心医院就诊的PHC合并糖尿病患者116例，男78例，女38例；年龄32～77岁，平均(59.83±1.53)岁。纳入标准：①所有患者均经手术确诊为原发性肝癌，符合《原发性肝癌规范化病理诊断指南(2015版)》〔7〕；②所有患者均在肝癌确诊前或确诊后患有糖尿病，糖尿病诊断标准符合美国糖尿病协会2006年公布的标准〔8〕；③所有患者均发生上消化道出血，有呕血和/或黑便等上消化道出血的表现，胃镜检查已确诊。排除标准：①患者伴有严重的营养不良；②患有各类精神疾病，如双向情感障碍、精神分裂症、偏执型精神障碍等；③其他不能配合本研究的情况。患者知情同意，本研究已通过该院伦理委员会审查通过。采用随机数字表法在患者入院时进行分组，单号患者进入对照组，双号患者进入奥马哈组。对照组58例，男40例；女18例；平均年龄(59.21±10.89)岁，平均出血量(342.3±48.6)ml。奥马哈组58例，男38例，女20例；平均年龄(60.32±12.92)岁；平均出血量(323.8±44.2)ml。两组患者在性别、年龄、平均出血量、教育程度、TNM分期、家庭收入方面比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者基线资料

1.2 方法

对照组主要给予常规护理，入院后由主管护师讲解肝癌及糖尿病相关护理知识，做到语言上通俗易通。指导患者合理饮食，避免吃过硬的食物，以及油炸烧烤类食物，以免擦破血管，造成出血，并叮嘱患者按时服药等。奥马哈组以常规护理组的护理方法为基础，利用奥马哈系统对患者的情况进行分析，给予患者具有个体针对性的措施。奥马哈问题分类系统是由问题分类表、干预方案及成效评价表三部分组成。主要措施：①确定人员及任务：首选确定我们科室包括副主任护师1名，主管护师5名，护师3名，护士3名,共计12名执业护士均具有过硬的专业素质，良好的学习能力及沟通能力。研究开始前由主管护师带领科室4名级别较高的护士对奥马哈分类系统进行深入学习，再将科室拆分为4个小组，每个小组由一个级别较高的护士带领，做到全员了解奥马哈系统的理论知识，国内外研究现状，掌握研究方法，确保在研究中能够切实的应用到日常护理中。②护理问题评估：主要从3个方面完成护理问题的评估。首先，由一个小组负责收集及查阅肝癌合并糖尿病的中外相关文献，并进行学习，从文献中发现在患者护理过程中可能出现的问题，并进行分析总结；其次，第二个小组负责收集本院长期以来所有肝癌合并糖尿病患者的资料，并对其进行讨论分析，探讨护理中存在的问题，选取一些共性问题进行分析讨论并总结相关经验；第三，第3和第4研究小组则负责对本次研究的患者对象进行观察评估；最后，所有参加本次研究的护士一起讨论形成肝癌合并糖尿病患者消化道护理指导手册分为护士版及患者版。护士版明确规范日常护理操作内容及注意事项，患者版则对患者及患者家属需要注意的问题给出详细指导。③干预方案：干预方案主要参见肝癌合并糖尿病患者消化道护理指导手册护士版，主要包括：日常饮食指导、日常护理指导、患者整体情况及出血量评估、针对病因的止血措施等。此外，平时也要密切观察患者的生命体征(呼吸、脉搏、血压)，并由责任护士做好记录。如果患者感到头昏乏力，喉部痒感、异物感，则可能是再次发生呕血的征兆。如果患者发生口渴，四肢发冷，血压下降和脉速时，则可能是由于消化道再次出血，应做好抢救准备，并立即报告医生。

1.3 评价指标

疗效判定标准：①止血成功：患者出血情况得到有效控制，无呕血或便血表现，无输血状态下血红蛋白含量稳定。②再出血：患者血止后，再次出现的呕血或黑便伴随血红蛋白下降。③5 d内止血失败：入院5 d内患者出血不止，出现再出血或死亡。测定门静脉内径和血流流速：采用彩色多普勒超声测定门静脉血流量及脾静脉。两组患者及家属的满意度分为非常满意、比较满意及不满意，患者总满意度=(非常满意数+比较满意数)/总人数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组疗效的比较

对照组患者成功止血率低于奥马哈组(P=0.001)。对照组患者死亡率高于奥马哈组(P=0.024)。见表2。

表2 两组疗效〔n(%)〕

2.2 两组出血时间及总出血量比较

奥马哈组患者出血时间短于对照组(P<0.05)，奥马哈组患者出血量少于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者出血时间及总出血量比较

2.3 两组门静脉及脾静脉血流情况比较

除已死亡患者，患者在出院时由彩色多普勒超声检查显示，奥马哈组患者门静脉及脾静脉血流量均低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者门静脉和脾静脉血流情况比较

2.4 两组护理满意比较

奥马哈组患者及家属满意度高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组护理满意度比较(n)

3 讨论

我国PHC的发病率居世界第一位〔9〕，其中将近90%的患者是由乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒感染引起的。而患有糖尿病的患者则更容易发生PHC，一项研究表明糖尿病诱发PHC的发病率达32.7%〔10〕。另有研究表明，肝硬化患者经常并发肝源性或非肝源性糖尿病，这些患者肝组织广泛纤维化明显，门静脉分流对肝脏造成严重损害，促使肝对各种激素如生长激素、儿茶酚胺、胰高血糖素等升血糖激素灭活作用减弱，从而引起患者血糖升高〔11-12〕。上消化道出血是PHC患者最常见的并发症，临床表现为呕血和黑便，常伴有周围循环衰竭〔13〕。由于糖尿病的作用，PHC合并糖尿病患者体内的肿瘤坏死因子、内皮素等均异常表达〔14〕。这些因子参与内管内皮损伤过程，增加血管通透性，甚至导致微循环功能障碍。因此，患有肝病合并糖尿病的患者更容易发生上消化道出血，出血量及病死率也较单纯PHC患者高。

奥马哈理论是国际护理组织认可的标准化语言之一，而应用标准化护理语言也更有利于促进我国护理事业与国际护理事业相接轨。目前，奥马哈理论已经应用在临床领域的方方面面，如癫痫患儿护理中的应用〔15〕、慢病健康档案记录的管理〔16〕等。多项研究均表明，基于奥马哈理论的护理体系能够有效提高护理质量，改善患者预后。本研究发现，奥马哈组患者成功止血率高于对照组，而死亡率低于对照组。研究表明，我们在日常护理中依然存在护理的“死角”，而通过查阅文献、总结经验教训，提前对患者临床资料进行分析，针对可能发生的问题进行“未雨绸缪”，通过这些方法，确实能够有效提高护理效率，改善患者预后。同时，本研究也发现，奥马哈组患者出血量、出血时间均低于对照组。这也从一个侧面反映了奥马哈系统能够确切的提升护理效能，激发每一位护士工作潜力，当护理人员在护理工作中角色明确、目的明确时，往往能够达到更好的护理效果。而正是基于奥马哈护理模式，才让每一位护理人员更加明确自身职责，也在与患者和家属的沟通中，拉近了彼此的距离，提高护理满意度，说明奥马哈模式能从一定程度上缓解护患紧张，促进护患关系和谐发展。

综上所述，基于奥马哈系统的护理干预能够改善上消化道出血的PHC合并糖尿病患者的止血率、降低病死率、减少患者出血量及缩短出血时间，提高护理满意度。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突