齐 心，马迎春，刘丽旭

(中国康复研究中心北京博爱医院 a.重症医学科，b.肾内科，c.神经康复科，北京 100068)

重型颅脑损伤(Severe traumatic brain injury，sTBI)是目前临床上常见外伤，其致残率及死亡率均较高，在所有创伤性颅脑损伤中位居第二[1]。据研究显示[2，3]，在我国发生颅脑损伤的患者约60万/年，而救治的重型颅脑创伤患者其致死率可达30%～50%，且超过60%的患者均存在不同程度后遗症。亚低温治疗为临床上针对sTBI患者的常用手段之一，可有效减少颅脑发生创伤后引起的神经功能性障碍，减弱机体的应激反应，恢复神经功能，提高生存率[4]。同时在实施亚低温治疗的过程中也易引起肺不张及肺部感染的情况[5]。有文献显示[6，7]，肺不张后导致肺部并发症较多，如胸腔积液、间质性肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭、肺部感染及急性呼吸窘迫综合征等。这些并发症的发生不仅加重家庭及社会的医疗负担，还严重威胁患者的生命安全。因此，了解亚低温治疗继发肺不张发生的机制及其危险因素，并据此采取相应的防治措施来降低肺不张发生率具有重要的临床意义。目前临床上关于sTBI患者亚低温治疗继发肺不张的危险因素的报道较少。本研究选取2015年3月至2020年3月我院实施亚低温治疗的sTBI患者106例的临床资料，通过查找sTBI患者亚低温治疗继发肺不张的危险因素，并构建预测模型，为降低亚低温治疗继发肺不张的发生率提供依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年3月至2020年3月于我院进行亚低温治疗的sTBI患者106例，纳入标准：①经CTA、CT及MRI检查诊断为sTBI，且入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8分者；②入院后存活时间≥15 d者；③年龄≥18岁。排除标准：①合并严重多发伤者；②伴严重器脏功能障碍、低血压休克尚未纠正或合并全身衰竭；③合并血液系统疾病或恶性肿瘤疾病者；④存在既往脑部疾病；⑤合并慢性基础疾病者(如糖尿病、冠心病以及高血压等心脑血管疾病)。以患者进行亚低温治疗后是否继发肺不张作为分组依据，分为继发肺不张组27例和未继发肺不张组79例。该研究均经本院伦理委员会审核批准，患者及家属均签订知情同意书。

1.2 方法

1.2.1临床资料收集 通过收集sTBI实施亚低温治疗的患者临床资料及查阅患者的电子病历，获取其临床信息，包括：性别、年龄、BMI指数、机械通气、GCS评分、吸烟史、麻醉插管类型、饮酒史、是否合并肺部感染、营养状况评估、吸痰方式、吸痰频次、吸氧浓度、亚低温治疗时间、活化部分凝血酶原时间(APTT)、降钙素原(PCT)、C-反应蛋白(CRP)、白细胞计数(WBC)、白蛋白(Alb)、血小板计数(PLT)、D-二聚、纤维蛋白原(FIB)。

1.2.2营养状态评估 应用主观全面评价法(SGA)[8]进行评估，主要内容有饮食习惯、体重变化、应激反应、消化道症状、活动能力变化、肌肉耗能、肱三头肌皮褶厚度及踝部水肿等八个项目。全部项目均分为A、B、C三个等级，营养状况良好为A级；轻中度营养不良为B级；重度营养不良即为C级。

1.3 统计学方法使用SPSS 22.0软件进行数据统计，计数资料用百分比表示，进行χ2检验；计量资料用均数±标准差表示，进行t检验；采用单因素分析及logistic回归分析找出sTBI患者亚低温治疗继发肺不张的危险因素并构建模型；采用ROC曲线确定诊断点及评价模型的预测效果。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 sTBI患者亚低温治疗继发肺不张的单因素分析单因素结果显示，两组的性别、年龄、BMI指数、机械通气、吸烟史、麻醉插管类型、饮酒史、营养状况评估、应用激素、吸痰方式、吸氧浓度、冬眠制剂/肌松药物、APTT、CRP、WBC、PLT、Alb、D-二聚体及FIB相比，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者的GCS评分、合并肺部感染、吸痰频次、亚低温治疗时间及PCT相比，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 sTBI患者亚低温治疗继发肺不张的单因素分析 [n(%)]

2.2 sTBI患者亚低温治疗继发肺不张危险因素的Logistic分析GCS评分<6分、合并肺部感染、吸痰频次≤10次/天、亚低温治疗时间>3 d及PCT>0.5 ng/ml是sTBI患者亚低温治疗继发肺不张的危险因素(P<0.05)。见表2。最终sTBI患者亚低温治疗继发肺不张的概率预测模型为Prob=1/[1+e^(39.156-1.075×GCS评分-1.073×合并肺部感染-1.506×吸痰频次-1.123×亚低温治疗时间-0.093×PCT)]。模型的Hosmer and Leme-show Test 统计值为5.168，无可比性(P>0.05)，表示真实方程与拟合方程间模型拟合度较好。

表2 sTBI患者亚低温治疗继发肺不张危险因素的Logistic分析

2.3 模型构建及预测效果分析采用ROC曲线对sTBI患者亚低温治疗继发肺不张预测模型进行评价，将GCS评分、合并肺部感染、吸痰频次、亚低温治疗时间、PCT、Prob作为检验指标，指标Prob的特异度为92.30%，灵敏度为90.34%，曲线下面积为0.896，说明模型的预测价值较好，见表3和图1。将模型ROC曲线中指标Prob的临界值(0.38)作为依据，当Prob≥0.38时，说明发生肺不张，当Prob<0.38时，说明不发生肺不张。本研究模型预测27例sTBI患者亚低温治疗继发肺不张与实际情况的符合率为88.89%(24/27)，预测79例sTBI患者亚低温治疗未继发肺不张与实际情况的符合率为91.14%(72/79)，总体预测正确率为90.83%(99/106)。

表3 各因素及预测模型的ROC曲线分析

图1 预测模型的ROC曲线分析

3 讨论

亚低温治疗是sTBI患者常用的辅助治疗措施之一，其不仅能减小脑损伤的病理损害，还可改善神经功能的恢复[9]。但有关亚低温疗法的安全性目前仍存在着争议，部分学者认为在进行治疗时，由于患者身体长时间暴露于亚低温环境中，机体呼吸系统免疫力降低，口咽部常见的病原菌吸入肺部后进行繁殖，影响气体交换，从而造成感染及肺不张[10]。据相关研究表示[11，12]，发生肺不张原因可能为患者颅脑受到创伤及亚低温治疗对机体免疫系统产生了抑制作用，此外，由于制剂及激素类药物的使用，使患者的咳嗽和吞咽功能受到抑制，患者主动排痰困难，并在肺段、肺叶及亚肺段支气管部位形成痰栓而无法使用设备排出。因此，研究sTBI患者亚低温治疗继发肺不张的危险因素对改善患者的预后起重要作用。本研究通过对患者临床资料进行多因素Logistic回归分析，并构建预测模型，为早期预防亚低温治疗继发肺不张提供数据参考。

本研究经单因素分析，结果显示，两组患者的GCS评分、合并肺部感染、吸痰频次、亚低温治疗时间、PCT比较(P<0.05)；将有意义因素纳入Logistic回归分析中，筛选出有意义的建模因子(GCS评分、合并肺部感染、吸痰频次、亚低温治疗时间、PCT)构建模型，检测发现模型的Hosmer and Leme-show Test 统计值为5.168(P>0.05)，提示真实方程与拟合方程间模型拟合度较好。本研究通过ROC曲线对sTBI患者亚低温治疗继发肺不张预测模型进行评价，曲线下面积为0.896，模型的特异度为92.30%，灵敏度为90.34%，正确预测概率为90.83%；说明预测效果良好。Logistic回归分析结果显示：GCS评分<6分、合并肺部感染、吸痰频次≤10次/天、亚低温治疗时间>3 d及PCT>0.5 ng/ml是sTBI患者亚低温治疗继发肺不张的危险因素(P<0.05)。GCS是临床上评估患者入院时的疾病严重程度的常用指标，其中免疫力、营养状况等还与疾病的严重程度有关[13]。GCS评分越低即说明患者病情越重，由于sTBI的患者机体正处于剧烈的应激状态中，糖皮质激素被诱导大量分泌，机体免疫功能发生紊乱，且在进行亚低温治疗中患者身体暴露于亚低温环境中，呼吸系统免疫力的降低，从而引起肺不张[14]。肺不张的发生与肺部感染具有密切关系[15]，年龄越大者通常机体免疫力较弱，肺功能活性弱，其合并的基础疾病较多，这类患者大多存在肺泡或气道异常的症状，其在进行亚低温治疗后，因全身的基础代谢处于低温状态，抑制了机体的免疫功能及肺功能的发挥。此外肺部感染刺激机体内的炎症因子释放，肺部额排痰能力降低，肺不张的风险增加[16]。吸痰、排痰是有效控制肺不张发生及肺部感染发生率的有效措施。然而在对患者进行吸痰、排痰的次数较少，清除不干净，使得在肺段、肺叶及亚肺段支气管部位的分泌物滞留，且在使用辅助设备排痰容易损伤患者的支气管黏膜，造成黏膜出血并形成血栓栓塞，引发肺不张[17，18]。亚低温治疗具有脑保护的作用，但在进行治疗时，若治疗时间过长，可诱发多种炎症细胞因子的释放，造成肺损伤，继而增加肺不张的发生风险[19]。PCT是一种由甲状腺C细胞分泌的特异度及敏感度较高的蛋白质，其可作为反映机体炎症严重程度的有效指标。当机体受到炎症因子入侵时，PCT水平会急剧升高，故可作为预测sTB患者亚低温治疗继发不张的指标[20]。

综上所述，GCS评分、合并肺部感染、吸痰频次、亚低温治疗时间、PCT是sTBI患者亚低温治疗继发肺不张的危险因素，临床上可通过sTBI患者亚低温治疗继发肺不张的危险因素构建预测模型，可有效评估亚低温治疗继发肺不张的风险。