徐 斌，李阳阳

(1.河南省荣军医院药剂科，河南 新乡 453000；2.新乡医学院第一附属医院心血管外科，河南 卫辉 453100)

糖尿病足是糖尿病最严重和治疗费用最高的慢性并发症之一，重者可以导致截肢和死亡[1]。据报道[2]我国糖尿病足平均患病率为4.1%，糖尿病患者截肢率为27.3%。糖尿病足患者多合并周围神经病变、下肢血管病变，导致皮肤局部组织缺血缺氧，从而引起溃疡的发生。糖尿病足溃疡主要以神经缺血性为主，其中40%～80%的溃疡合并不同程度的感染[3]。糖尿病足感染多因血糖控制不佳、皮肤溃疡、微循环障碍，抗菌药物到达感染部位的效果欠佳。随着临床上广谱抗菌药物的应用、患者院外抗菌药物的不合理使用，病原菌的分布及构成比也发生了变化，其耐药性也在逐渐上升。为探讨糖尿病足感染患者多重耐药菌分布特点及危险因素，为临床经验性选择抗菌药物提供有力依据，以期提高本类疾病感染的治愈率、降低患者截肢率、减轻患者经济负担，改善患者预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017 年1 月至2020 年11 月河南省荣军医院收治的糖尿病足感染且分泌物培养阳性患者69 例，纳入标准：符合国际糖尿病足工作组制定的《糖尿病足感染诊断与治疗指南(2019 版)》中糖尿病足感染诊断标准[4]，且分泌物培养阳性。排除标准：①长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂的患者；②糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征、低血糖昏迷等糖尿病急性并发症患者；③合并严重心脑血管疾病、肝肾功能衰竭、恶性肿瘤、结核病等慢性消耗性疾病患者。

1.2 方法多重耐药菌判定标准[5]：一种微生物同时对三类或三类以上抗菌药物出现耐药，则可认定为多重耐药菌。查阅所纳入患者的病历资料，收集各项临床资料，包括性别、年龄、糖尿病病程、糖化血红蛋白、血压、血脂、足部伤口标本的病原菌检测结果、抗菌药物的使用情况、是否有神经及大血管病变、是否合并其他糖尿病慢性并发症(糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变)、足部溃疡的数量、同一溃疡面的住院次数、是否有骨髓炎、是否有神经缺血性伤口、是否有低蛋白血症。资料收集完毕后，对所有资料进行汇总、录入并建立数据库，分析糖尿病足感染且分泌物阳性患者出现MDROs感染的危险因素。

1.3 统计学方法采用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的数据，计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验；不符合正态分布的数据，使用M(Q1，Q3)进行统计描述，组间比较采用非参数检验；计数资料比较采用χ2检验；对MDROs感染的相关危险因素进行Logistic多因素回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 糖尿病足感染且分泌物阳性两组患者临床资料比较糖尿病足感染且分泌物培养阳性患者69 例，其中男50例，女19 例，年龄35～90 岁[(66.03±12.56) 岁]，糖尿病病程1～40 年[(12.27±9.09) 年]。多重耐药菌(MDROs)组感染39 例(56.52%)，敏感菌组感染30 例(43.48%)，两组患者在性别、年龄、糖尿病病程等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者临床资料比较

2.2 糖尿病足感染且分泌物阳性患者MDROs检出率及分布MDROs组共分离出39 株MDROs，依次为金黄色葡萄球菌18株(46.15%)、肠杆菌科12株(30.77%)、铜绿假单胞菌3株(7.69%)、表皮葡萄球菌3株(7.69%)、不动杆菌属2株(5.13%)、链球菌属1株(2.56%)。

2.3 主要MDROs对抗菌药物的耐药率药敏结果显示，革兰氏阳性菌以金黄色葡萄球菌为主，对青霉素G、克拉霉素、阿奇霉素、红霉素、克林霉素等耐药严重，对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁等较为敏感。革兰氏阴性菌以肠杆菌科为主，对氨苄西林、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松耐药严重，对替卡西林/棒酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢吡肟等较敏感，见表2。

表2 糖尿病足感染且分泌物阳性患者主要MDROs对抗菌药物的耐药率

2.4 MDROs组与敏感菌组相关因素比较与敏感菌组比较，MDROs组高胆固醇(>5.2 mmol/L)、既往抗菌药物暴露史(入院前6 个月内)、同一溃疡面住院>2 次/年、神经缺血性伤口例数均较高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 糖尿病足感染且分泌物阳性患者发生MDROs感染情况比较 [n(%)]

2.5 糖尿病足感染且分泌物阳性患者MDROs感染的多因素Logistic回归分析多因素Logistic回归分析结果显示，高胆固醇血症、既往抗菌药物暴露史、同一溃疡面住院>2 次/年、神经缺血性伤口是引起患者发生MDROs感染的独立危险因素(P<0.05)，见表4。

表4 糖尿病足感染且分泌物阳性患者发生MDROs感染多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1 糖尿病足感染且分泌物阳性患者MDROs分布特点及耐药性分析糖尿病足是指糖尿病患者踝关节以下的皮肤及其深层组织破坏，常合并感染和(或)下肢不同程度的动脉闭塞症，严重者累及肌肉和骨组织[6]。糖尿病患者中约有6.3%伴有足部病变[7]。糖尿病足患者多存在免疫力降低，皮肤软组织破坏，病原菌易定植于病变组织引发感染，相关研究显示，感染时导致糖尿病足患者足部坏疽、病情恶化的重要危险因素，积极防治感染对改善患者预后具有重要意义[8]。糖尿病足感染患者中，截肢已成为最严重的不良预后之一。一项大型前瞻性研究对糖尿病足溃疡感染患者一年后的随访中报道，溃疡仅治愈了46%，有10%再次复发，有17%下肢截肢，有6%下肢血运重建，有15%死亡[9]。随着抗菌药物的广泛应用，临床上细菌耐药性也愈来愈严重。本研究结果显示，糖尿病足感染且分泌阳性患者分布情况为MDROs感染阳性者39 例，分离出病原菌39 株，其中革兰氏阳性菌占比56.40%，革兰氏阴性菌占比43.60%。药敏结果显示，革兰氏阳性菌以金黄色葡萄球菌为主，与文献报道相符[3，10，11]，对青霉素G、克拉霉素、阿奇霉素、红霉素、克林霉素等耐药严重，对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁等较为敏感。革兰氏阴性菌以肠杆菌科为主，与文献报道有一定差异，主要原因为近年来广谱抗菌药物特别是第三代头孢菌素的广泛应用，第三代头孢菌素的抗菌谱主要针对G-菌，此种选择性压力导致产超广谱β-内酰胺酶 (ESBLs) 肠杆菌比例不断攀升[12，13]；对氨苄西林、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松耐药严重，对替卡西林/棒酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢吡肟等较敏感。

3.2 糖尿病足感染且分泌物阳性患者MDROs危险因素分析多因素Logistic回归分析结果显示，高胆固醇、既往抗菌药物暴露史、同一溃疡面住院>2 次/年、神经缺血性伤口是引起患者发生MDROs感染的独立危险因素(P<0.05)。既往抗菌药物暴露史、同一溃疡面住院>2 次/年、神经缺血性伤口与文献报道[14]一致，高胆固醇血症与文献报道有一定差异，是本研究新的独立危险因素，原因在于此类报道较少，研究内容未纳入胆固醇所致，为以后的研究提供了新的思路。胆固醇不仅可促进动脉粥样斑块形成，还可促进动脉钙化。当动脉粥样硬化累及下肢动脉时，可致动脉狭窄或闭塞形成下肢动脉闭塞[15]。胆固醇是糖尿病患者足部病变加重的独立危险因素，对血脂紊乱糖尿病足患者的疾病变化可能起到早期预警作用[16]。因此在糖尿病足早期及时对血脂进行干预，以减少足部MDROs感染的发生。糖尿病足感染患者，由于部分患者用药依从性较差，院外长期不规范使用抗菌药物，抗菌药物治疗时间过长不仅增加成本及药物不良反应，而且增加耐药风险，诱导耐药基因的突变，从而加速细菌耐药性的产生；治疗时间过短又可能增加感染复发概率。把握足部感染患者抗菌药物治疗的最佳疗程和最佳停药时机至关重要[17]。因此，合理使用抗菌药物至关重要，不仅仅局限在临床治疗的过程，而应在抗菌药物使用的整个过程当中得到规范，提高临床重视度、患者用药依从性，以期减少多重耐药菌的产生。糖尿病溃疡多发生于足部，是由于骨骼结构变化引起的受力不均、周围神经病变、缺血以及感染等因素共同作用导致的足部难愈性创面，溃疡可深达肌肉及骨骼，严重者可导致坏疽[18]。长期高糖环境的刺激导致细胞功能发生改变，从而影响创面愈合，形成慢性溃疡[19]。同一溃疡面反复住院的患者，由于出现反复感染、伤口清创等操作，会增加溃疡交叉感染的可能性，同一溃疡面经抗菌治疗后可能会有部分耐药菌产生，交叉感染后会助长耐药菌的生长[20]。因此，加强无菌操作、严格落实MDROs患者隔离措施，减少交叉感染的发生。神经缺血性伤口是指微循环障碍导致局部组织缺血缺氧、神经病变、软组织出现溃烂[10]。由于局部血液循环差，抗菌药物在伤口处难以形成有效的抗菌浓度，影响临床治疗效果，也增加MDROs产生的概率[21]。抗生素联合骨水泥注射治疗可以为糖尿病足临床治疗提供一种新思路[22]。有报道称，抗生素骨水泥主要指抗生素药物和骨水泥融合体，可发挥良好抗感染功能，并且机械强度高，局部缺血不会影响到治疗效果[23]。

综上所述，针对糖尿病足感染患者，可参考研究结果经验性使用抗菌药物，然后根据药敏结果选择敏感、窄谱、足疗程的抗菌药物，院外治疗应注重患者用药依从性。除了合理选用抗菌药物，还应采取综合治疗，局创面给予清创、手术、足部知识健康教育等相关措施[24]。临床可根据多因素研究结果，早期识别和及时有效进行糖尿病足的危险因素干预，以提高临床疗效。