崔 伟，万 趸，邓轩赓

(四川省骨科医院脊柱科，四川 成都 610041)

经皮椎间孔内镜技术具有创伤小、恢复快等特点[1]，目前已成为治疗腰椎间盘突出症最常用的手术方式之一[2]，传统的TESSYS技术行上关节突成形时，需通过透视反复调整导针[3]，且有损伤神经根或椎管内容物的风险[4]。近年来镜可视化成形器械具备良好的安全性，逐渐进入临床医师的视野[5，6]，本研究通过镜下磨钻辅助的可视化椎间孔成形治疗腰椎间盘突出症，并与传统的TESSYS进行对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年1月至2019年6月在四川省骨科医院脊柱科因腰椎间盘突出症行经皮椎间孔内镜髓核摘除术的69例患者。纳入标准：①年龄≥18岁；②经3个月以上严格非手术治疗后，腰腿疼痛症状无缓解；③CT及MRI证实为单侧、单个神经根受累的单节段腰椎间盘突出症；④行椎间孔入路的脊柱内镜患者。排除标准：①影像学与症状不吻合；②腰椎动力为X射线片提示有腰椎不稳；③合并腰椎肿瘤、腰椎感染性疾病、骺缘离断、腰椎管狭窄、腰椎峡部裂腰椎滑脱等其他腰椎疾患；④既往有脊柱椎管内操作病史(臭氧消融、硬膜外置管等)；⑤合并严重心肺疾患不能耐受全麻手术。男38例，女31例，年龄18～66岁[(48.4±13.8)岁]。腰椎间盘突出节段：L3/4节段3例，L4/5节段56例，L5/S1节段10例。随访时间3～21月[(10.2±0.6)月]。其中36例使用镜下磨钻辅助的椎间孔成形为可视化组，33例使用传统TESSYS技术椎间孔成形为对照组。两组基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

表1 两组基线资料比较

1.2 手术方法所有患者均由同一名主刀医师完成，全身麻醉后，安放神经电生理监测(美国美敦力公司)。取俯卧位，腹部垫空，调整腰桥使腰椎前屈，借助术前CT设计穿刺旁正中线的距离及角度，使用定位透视板规划路径。可视化组：沿体表标记的穿刺点、规划路径，使用直径为2.0 mm长度为230 mm克氏针经皮穿刺至责任椎间盘下位椎体的上关节突外侧，穿刺深度参考体表上穿刺点至上关节突的距离，若克氏针触及骨性结构后，C臂透视，证实穿刺至上关节突后。以穿刺点为中心，做长约8 mm皮肤切口，切开皮下组织、深筋膜后，使用两级钝性的扩张导管通过克氏针使其到关节突周围，置入内镜系统。镜下清理椎间孔外组织，辨识上关节突与椎弓根移行部。根据术前计划需要减压的部位，在内镜的监视下使用镜下高速磨钻(NSK公司提供)，行关节突成形，使椎间孔扩大，识别椎管内容物(黄韧带、椎间盘、神经根)后，在神经根周围做减压，内镜下摘除突出的间盘组织，射频止血后，退出内镜。对照组：具体步骤同经典TESSYS技术[2]。术后处理：所有患者术前及术后1天静脉滴注头孢唑林预防感染。鼓励患者术后第1天佩戴腰围下地活动，术后3～4周进行平板支撑等核心肌力训练，术后3月内禁止做深蹲、深弯腰、腰部扭转、负重等动作。

1.3 观察指标记录两组术中C臂透视次数、手术时间、术中及术后并发症，两组术前、术后1天、术后1月和末次随访疼痛视觉疼痛模拟(VAS)评分、Oswestry功能障碍(ODI)指数比较。末次随访时，依据改良MacNab标准[7]进行疗效评定。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0 软件处理数据。组间采用独立样本t检验；组内采用重复测量的方差分析及LSD-t检验；等级资料比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料比较采用卡方检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中情况比较所有患者均顺利完成手术，术中神经电生理监测无异常，无术中临时更换为其他手术方式，术后无感染、无椎管内活动性出血，随访期间内无腰椎间盘的复发。可视化组1例行走神经根外膜损伤，但无临床神经并发症。对照组1例术后出现神经损害症状，CT发现椎管内有关节突骨块，行开放手术后症状消失。可视化组透视次数、手术时间均低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组术中情况比较

2.2 两组临床疗效比较两组术前、术后和末次随访VAS评分、ODI指数比较，差异无统计学意义(P>0.05)，可视化组及对照组的术后VAS评分、ODI指数均较术前明显改善(P<0.05)，见表3。末次随访时，可视化组，优29例，良4例，可3例，优良率91.7%，对照组优27例，良3例，可2例，差1例，优良率90.9%，两组优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 两组术前及术后各时间点VAS评分、ODI指数比较

3 讨论

经严格非手术治疗无效的腰椎间盘突出症，往往需要通过手术缓解疼痛。随着微创经皮脊柱内镜技术的发展和确切的临床疗效，受到了外科医师青睐。Hoogland教授提出了TESSYS技术[8]，该技术具备椎间盘组织损伤小、神经根减压充分、术后恢复快等优点因而得到迅速推广，进一步加速了脊柱内镜的发展。该技术的核心是精准的穿刺、椎间孔充分的成形，但传统的TESSYS技术行椎间孔成形时穿刺定位存在以下缺点：①多需要在C臂监视下反复调整，术中射线暴露大，同时增加了手术时间；②在穿刺定位时，对进针的角度、进针点的选择都有极高的要求，导致医者学习曲线陡峭；③在椎间孔孔大成形时多为盲视操作，且环锯前方无保护装置，需要医者极佳的操作手感，进一步增加了操作的难度和危险[9]；④反复操作可能导致出口神经根损伤、椎管内容物的损伤，据文献报道TESSYS技术神经根损伤发生率在2.8%～17%[10]。针对以上不足，椎间孔可视化操作逐渐引起外科医生的关注，可视化的椎间孔成形术在穿刺时只需要穿刺至上关节突即可，从而降低了操作难度，减少了穿刺的风险。目前可视化成形分为两种：①以镜外环锯为代表的部分可视化成形，这种技术在选择穿刺点及选择椎间孔成形区域时为可视，但是用环锯行椎间孔成形时为部分可视，此时需要术者体会落空感，仍有骨块进入椎管或损伤椎管内容物风险[2，6，11]。②以镜下磨钻为代表的完全可视化成形，本研究中应用了完全可视化的操作，在操作中只需要将穿刺针穿刺至上关节突即可，且成形过程中全程可视操作，通过镜下磨钻可以逐层显露，减少了盲视下对出口神经根及椎管内容物的激惹[5，12]，本研究通过与传统的TESSYS技术比较发现，使用镜下磨钻辅助的关节突成形可以显著的减少透视的次数、缩短手术时间，使得学习曲线趋于平缓、同时减少并发症，更符合微创的理念。

传统TESSYS技术中椎间孔成形是减压的基础，因此强调对上关节突的处理，但近年来，不少学者认为椎间孔成形时应避免过度成形。钱军等[13]通过有限元三维模型分析发现，在行L4/5椎间孔镜手术时，若切除超过1/4的上关节突，就会破坏腰椎的稳定性。刘新宇等[14]发现即使椎间孔宽度不够的情况，通过Half-half等技术亦能完成髓核摘除神经根减压，临床效果与椎间孔成形相同，故认为椎间孔成形在经皮椎间孔镜中是不必要的。本研究中，可视化成形组中能更好的根据腰椎间盘突出的靶点位置进行上关节突的有限成形，本研究通过VAS评分、ODI指数、改良的MacNab比较发现，可视化成形的椎间盘髓核摘除能有效的缓解腰腿疼痛的临床症状，可取得与传统TESSYS技术相同的临床效果，且不增加临床并发症。赵刘军等[15]通过多中心回顾性研究发现，使用TESSYS性关节突成形时导致骨块进入椎管内的病例均为老年人，平均年龄为67岁，故认为骨质疏松可能是一重要因素，需要引起关注，可视化的椎间孔成形术，则可避免这一并发症。

目前大部分的经椎间孔的脊椎内镜手术是在局麻下完成的，目的为了使患者保持清醒，根据患者术中出现的腰痛或腿痛来判断是否有神经的损伤，但局部麻醉增加了患者的紧张程度，甚者导致心脑血管意外[5]。本研究中均使用了全麻结合神经电生理监测，通过术后的随访，并未发现有严重的神经损害，且临床疗效满意。与林世水等[16]研究结论相似，提示全麻结合神经电生理监测用于椎间孔入路的脊柱内镜手术是安全的。但因为是在全麻状态下完成手术，应注意：①神经电生理监测正常并不代表神经无异常，神经外膜损伤、减压不充分均可能导致假阴性，②需要增加组织的辨识性，同时结合术中心率、血压的变化，减少或避免对神经根的误操作。

综上所述，可视化的椎间孔成形术可取得与TESSYS技术相同的临床效果，因其全程可视化操作，可减少穿刺次数、减少射线暴露时间、减少关节突不必要的磨除，从而降低学习曲线，提高手术安全性，值得临床推广。但本次研究病例数较少，仍需进一步的多中心大样本长随访的研究结论支持。