阮 毅，李 菁，黄肖容

(四川大学华西医院/四川大学华西护理学院，四川 成都 610041)

糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病微血管病变的主要并发症之一，也是引起尿毒症的主要原因之一[1]。临床上DN发病早期症状并不明显，常规检测指标无明显变化，而晚期病情进展迅速，患者肝肾功能下降较快，若缺乏及时治疗将导致预后不良[2，3]。因此，早期诊断和及时治疗对DN患者具有重要的临床意义。肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)为临床反映肾功能的重要指标，低eGFR是DN患者并发急性肾损伤的危险因素[4]，但eGFR用于评估早期肾脏病变存在一定局限性。有研究指出，对患者尿蛋白肌酐比(urinary protein/creatinine ratio，UPCR)、尿微量白蛋白(urinary microalbumin，mAlb)、糖化血红蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)水平进行检测，可对早期DN进行有效诊断[5，6]。本研究通过对141例2型DM患者进行观察分析，探讨早期DN患者eGFR、UPCR、mAlb、HbA1c水平变化及其在早期DN患者中的临床价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2017年12月至2019年12月我院收治的141例2型DM患者。纳入标准：①符合2型DM诊断标准[7]；②接受24 h尿蛋白排泄量(urinary albumin excretion rates，UAER)检查。排除标准：①合并其他糖尿病并发症者；②原发性肾脏疾病者；③近期服用免疫抑制剂或者肾毒性药物者；④酮症酸中毒或其他代谢性疾病者；⑤恶性肿瘤者；⑥无法配合完成研究者。根据Mogensen分期标准[8]将患者分为早期DN组(UAER为30～300 mg/24 h)70例和单纯DM组(UAER<30 mg/24 h)71例，其中早期DN指的是患者微量白蛋白尿持续升高，但患者无任何症状。选取同期50例健康体检者为对照组。本研究通过医院伦理委员会批准。患者及家属同意参与本次研究，并签署知情同意书。

1.2 方法研究对象空腹排空晨尿，于1小时后收集各组尿液，检测mAlb水平，采用免疫比浊法检测mAlb。同时，采集全部研究对象空腹静脉血5 ml，4 ℃、8000 rpm/min离心10 min，取血清，采用全自动生化分析仪检测血胱抑素、血肌酐和血清HbA1c水平，eGFR计算公式为慢性肾脏病流行病学协作组(CKD-EPI)基于血胱抑素和血肌酐的公式[9]。

1.3 观察指标比较各组一般临床资料及血清eGFR、UPCR、mAlb、HbA1c水平；对比eGFR、UPCR、mAlb、HbA1c单一诊断及联合诊断早期DN的价值。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件分析数据。计量资料以均数±标准差表示，三组间比较采用单因素方差分析及SNK-q检验；计数资料比较采用χ2检验；相关性分析采用Pearson相关检验；诊断价值分析采用ROC曲线和曲线下面积(AUC)。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般临床资料比较三组性别、年龄、体质量指数(BMI)比较，差异无统计学意义(P>0.05)，早期DN组和单纯DM组空腹血糖水平高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 三组一般临床资料比较

2.2 三组eGFR、UPCR、mAlb、HbA1c水平比较早期DN组和单纯DM组eGFR水平低于对照组，UPCR、mAlb、HbA1c水平高于对照组；早期DN组eGFR水平低于单纯DM组，UPCR、mAlb、HbA1c水平高于单纯DM组(P<0.05)。见表2。

表2 三组eGFR、UPCR、mAlb、HbA1c水平比较

2.3 早期DN患者eGFR、UPCR、mAlb与HbA1c水平的相关性早期DN患者eGFR与HbA1c呈负相关，UPCR、mAlb与HbA1c呈正相关(P<0.05)。见表3。

表3 早期DN患者eGFR、UPCR、mAlb与HbA1c水平的相关性

2.4 eGFR、UPCR、mAlb、HbA1c诊断早期DN的ROC曲线eGFR、UPCR、mAlb、HbA1c单一诊断早期DN的AUC分别为0.812、0.987、0.945、0.807，均低于四者联合诊断的AUC(P<0.05)。见表4、图1。

表4 eGFR、UPCR、mAlb、HbA1c诊断早期DN的ROC曲线下面积

图1 eGFR、UPCR、mAlb、HbA1c诊断早期DN的ROC曲线

3 讨论

临床上DN发病机制复杂，其发生也是DM患者肾功能衰竭的常见原因之一[10]。若得到及时诊断和有效治疗，将可改善患者临床预后。因此，寻找高灵敏度和高特异度的DN诊断指标，具有重要的临床意义。早期DN肾损伤主要包括肾小球和肾小管损伤两个部分，mAlb为肾小球早期损伤临床表现，可将UPCR作为其评价指标[11]。UPCR可在一定程度上反映肾脏早期微血管病变程度，目前研究已表明，UPCR在早期DN诊断中发挥着重要作用[12]。mAlb诊断早期DN具有较高的敏感度，是临床上早期DN的检测指标之一[13]。在生理状态下，mAlb是一种分子量为69 kD、带负电荷的微型蛋白质，因受孔径屏障和电荷屏障的影响，其通常无法通过肾小球过滤屏障[14]。一旦肾小球完整性受损，微蛋白滤过率增加，将导致尿中mAlb水平升高，故mAlb是反映肾小球早期损害的灵敏指标。DN早期mAlb检测灵敏度高，即使肾小球受到轻微损害，mAlb水平也明显升高。HbA1c不受血糖浓度暂时波动的影响，是反映血糖监测的标准，可反映体内终末糖基化产物水平。一旦血糖浓度控制不理想，可导致HbA1c水平升高，进而增加肾脏损害，促进DN发生。故本研究通过分析早期DN患者eGFR、UPCR、mAlb、HbA1c水平变化，并评估eGFR、UPCR、mAlb、HbA1c对早期DN的诊断价值，以期为寻找早期DN的检测生物标志物提供指导。

本研究结果显示，早期DN组和单纯DM组eGFR水平低于对照组，UPCR、mAlb、HbA1c水平高于对照组，且早期DN组eGFR水平低于单纯DM组，UPCR、mAlb、HbA1c水平高于单纯DM组，表明单纯DM患者eGFR、UPCR、mAlb、HbA1c水平发生明显改变，且eGFR水平水平越低，UPCR、mAlb、HbA1c水平越高，患者病情越严重。提示eGFR、UPCR、mAlb、HbA1c水平变化可作为早期DN患者的有效诊断指标，其水平变化与早期DN发生有关，也能够反映患者肾损害情况以及疾病进展程度。分析原因，eGFR是反映肾功能的直接指标，其水平在DN早期明显下降。早期DN发生时，肾小球基底膜增厚继而导致其结构和化学组成发生改变，致使负电荷屏障丢失，最终导致UPCR、mAlb水平升高。高血糖的糖毒理作用导致肾脏肥大，使得肾小球基底膜增厚，进而促进肾脏微血管病变；另外，机体长期处于高血糖环境，其非糖基化作用增强，致使产生复杂的终末糖基化产物，不断积累于肾实质内，从而损害肾脏，最终导致DN发生。本研究还发现，早期DN患者eGFR与HbA1c呈负相关，UPCR、mAlb与HbA1c呈正相关，提示DM患者微血管并发症的发生发展与其血糖控制程度密切相关。陈雪等[15]研究也支持这一结果。本研究通过绘制eGFR、UPCR、mAlb、HbA1c单一诊断以及联合诊断早期DN的ROC曲线，结果显示，eGFR、UPCR、mAlb、HbA1c单一诊断早期DN的AUC均低于四者联合诊断的AUC，表明eGFR、UPCR、mAlb、HbA1c联合诊断有助于提高对早期DN的诊断价值。联合诊断的灵敏度、特异度均为90%以上，提示联合检测eGFR、UPCR、mAlb、HbA1c水平预测早期DN具有较高的应用价值。因此，通过检测eGFR、UPCR、mAlb、HbA1c水平，可反映早期DN患者肾损害程度，在临床工作中，通过检测上述指标水平可尽早发现并诊断DN，从而达到早发现、早干预和早治疗的目的，最大程度改善患者预后，提高患者生存质量。

综上所述，早期DN患者eGFR水平显著下降，UPCR、mAlb、HbA1c水平显著上升，联合检测eGFR、UPCR、mAlb、HbA1c水平对早期DN具有良好的诊断价值，有助于指导临床制定合理的干预措施，进而促进患者肾功能恢复，有一定的临床应用价值。