程方东，邱雪莲，成 俊

(成都市第五人民医院骨科，四川 成都 611130)

脊柱手术是外科治疗脊柱损伤性疾病常用方法之一，虽然能有效恢复脊柱原有生理性功能，但术后的切口感染是较为严重的并发症之一，病原菌侵袭伤口会延长切口愈合时间，尤其是切口深部感染，因缺乏伤口局部红肿热痛等特征性感染表现而极易漏诊，给患者生命带来极大负面影响[1，2]。因此早期判断切口深部感染，并进行及时抗感染处理具有重要意义。有研究[3]表明感染的发生及机体的免疫状态密切相关，红细胞是血液的主要成分，可黏附多种免疫复合物，与淋巴细胞一样参与免疫过程。促炎因子是机体感染和炎症反应明显关联的指标，当感染发生时，促炎因子会随之波动[4]。目前关于脊柱手术切口感染的研究主要集中在病原学分布特点、危险因素分析等方面，而关于免疫功能及促炎因子的变化及其临床意义的研究较少。本研究分析脊柱手术后切口深部感染患者脑脊液中红细胞免疫与促炎因子变化，探讨临床意义，明确其中相关性，为进一步降低术后切口深部感染及其治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料2015年1月至2020年12月我院行脊柱手术后切口感染的94例患者，纳入标准：①符合脊柱外科手术治疗指证，且确认术后切口感染；②年龄>18岁；③术前基本生命体征正常；④知情并同意手术。排除标准：①既往存在脊柱感染病史；②伴恶性肿瘤或其他心、肝、肾等重大疾病者；③伴全身性炎症或凝血异常者；④进行人工椎间盘置换、骨水泥灌注成形术等特殊手术者。按照感染程度分为浅部感染组(n=69)及深部感染组(n=25)。两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经医学伦理委员会同意。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法所有患者均行手术治疗，腰椎管狭窄采用全椎板切除减压椎间融合内固定模式治疗，以伤椎为中心，作正中切口。在减压节段相邻椎体置入两对椎弓根钉，切除该节段棘突、椎板及小关节内侧缘，必要时减压，将症状严重一侧对神经根的压迫完全解除，安装纵向连接板，自体椎板骨及棘突骨填入融合器中，后打入椎体间隙，安装横连接，术后放置负压引流。胸腰椎骨折采用经皮微创内固定术治疗：患者全身麻醉，在C臂X射线指引下，将穿刺锥穿刺皮肤，置于伤椎上下椎体的椎弓内，取出穿刺椎内芯，置入导丝，切开1.5 cm左右纵切口，在导丝及丝攻引导下拧入合适的长尾椎弓根螺钉，选取合适连接棒，在C臂X射线指引下见复位满意后，锁紧顶丝，进行缝合。

1.3 观察指标①两组脑脊液红细胞免疫指标水平：取患者脑脊液2 ml，采用郭峰法检测协同肿瘤红细胞花环率(ATER)、直向肿瘤红细胞花环率(DTER)、免疫黏附促进因子(FEER)、红细胞C3b受体花环率(C3bR)。②两组脑脊液促炎因子水平：取患者脑脊液2 ml，3000 r/min离心10 min，取上清液，采用酶联免疫吸附法检测白细胞介素-6(IL-6)、IL-8、IL-17、IL-18，试剂盒购自北京晶美生物制剂公司，按照说明书进行。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件分析数据。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验；相关分析采用Pearson相关性分析；预测价值评价采用ROC曲线分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组红细胞免疫比较深部感染组的FEER、ATER、DTER及红细胞C3bR水平均低于浅部感染组(P<0.05)，见表2。

表2 两组红细胞免疫比较 (%)

2.2 两组红促炎因子水平比较深部感染组的IL-6、IL-8、IL-17、IL-18水平均高于浅部感染组(P<0.05)，见表3。

表3 两组红促炎因子水平比较 (mmol/L)

2.3 红细胞免疫指标与促炎因子的相关性分析FEER、ATER、DTER、红细胞C3bR与IL-6、IL-8、IL-17、IL-18水平均呈负相关(P<0.05)，见表4。

表4 红细胞免疫指标与促炎因子的相关性分析

2.4 红细胞免疫指标与促炎因子对脊柱手术术后深部感染的预测价值预测脊柱手术术后深部感染时，FEER、ATER、DTER、红细胞C3bR与IL-6、IL-8、IL-17、IL-18的AUC值分别为0.841、0.868、0.836、0.879、0.847、0.846、0.867、0.874。见表5、图1。

表5 红细胞免疫指标与促炎因子对脊柱手术术后深部感染的预测价值

图1 红细胞免疫指标与促炎因子对脊柱手术术后深部感染的ROC曲线

3 讨论

脊柱手术创伤较大，且术后需卧床，患者术后体质较差，因此极易发生感染，一旦感染，极大提高手术失败风险。脊柱术后感染的发生率为3.04%，其中切口深部感染约占38.4%，严重影响手术效果及患者功能恢复，同时加重了患者心理及经济压力，因此早期发现深部感染并及时进行治疗意义重大[5，6]。机体相关应激反应会影响人体免疫功能，而免疫功能降低会减弱机体抵抗外部病原菌的能力[7]。促炎因子参与人体感染的发生与发展过程，因此对该类指标的研究也很有必要[8]。

红细胞是血液系统中数目最多的细胞，不仅具有内呼吸功能，且具有免疫功能，能够清除循环免疫复合物，调理补体，与T、B淋巴细胞免疫系统均相关[9]。有研究[10]表明红细胞免疫机制与脊柱手术术后切口感染过程相关，FEER、ATER、DTER及红细胞C3bR是反应红细胞免疫的主要参数，切口感染会引起红细胞黏附、病原递呈及清除能力的下降。本研究中发现，深部感染组的FEER、ATER、DTER及红细胞C3bR水平均低于浅部感染组，提示脊柱手术术后深部感染患者红细胞免疫功能较浅部感染者低，与前人研究结果具有一致性。刘宁等[11]研究显示红细胞免疫是引起脊柱术后切口感染的风险因素，加强其水平监测，有利于把握疾病危险层级，为预防脊柱术后切口感染提供。还有研究[12]表明红细胞免疫功能的改变是由于感染后红细胞表面补体受体的表达减少，使机体不能有效清除免疫复合物。

研究显示，机体出现感染时促炎因子表达异常，其水平能反映感染的程度。促炎因子种类繁多，IL-6、IL-8、IL-17、IL-18均为白介素家族的重要成员[13]。IL-6是一种多功能细胞因子，参与炎症反应，进一步促进感染[14]。IL-8是一种小分子多肽，能趋化并激活中性粒细胞[15]。IL-17是由155个氨基酸组成的信号多肽，能够分泌多种炎性细胞因子。IL-18是重要的促炎因子，能够促使NK细胞、CD4、CD8细胞发生增殖反应，在生殖道感染、肺部感染中均有促进作用。本研究中，深部感染组的IL-6、IL-8、IL-17、IL-18水平均高于浅部感染组，提示提示脊柱手术术后深部感染患者炎性反应较浅部感染严重。其原因可能是深部感染患者因病原体入侵较深，机体应激反应更为强烈，造成了促炎因子在术后较浅部感染者升高更为明显。

本研究进行一步研究红细胞免疫指标与促炎因子的关系发现，FEER、ATER、DTER、红细胞C3bR与IL-6、IL-8、IL-17、IL-18水平均呈负相关，推测由于当机体具有良好的红细胞免疫状态，则能够有效降低炎症水平。在预测脊柱手术术后深部感染时，FEER、ATER、DTER、红细胞C3bR与IL-6、IL-8、IL-17、IL-18的AUC值分别为0.841、0.868、0.836、0.879、0.847、0.846、0.867、0.874，提示红细胞免疫指标与促炎因子对脊柱手术术后深部感染均具有较高的预测价值，在临床上可采用以上指标评估患者感染严重程度，从而有效指导抗生素的使用。本研究也存在一定不足，所选例数较少，仅为单中心研究，且对于手术击打程度、手术时间等对患者感染程度未进行深入研究，后期将扩大样本量，联合多中心进行研究，并对影响深部感染的危险因素进行研究，以加深试验的可靠性。

综上所述，脊柱手术术后深部感染患者脑脊液中红细胞免疫指标明显下降，促炎因子水平明显升高，两者呈负相关，且两类指标对脊柱手术术后深部感染均具有较高的预测价值，临床可用其评估患者感染严重程度，从而指导临床用药。