王周璇，张仕勇，邓鸿义，易 青，李兴辉，李 倩

(1.四川省德阳市人民医院 a.放射科，b.心内科，四川 德阳 618000；2.川北医学院附属医院放射科，四川 南充 637000；3.重庆大学附属中心医院/重庆市急救医疗中心核医学科，重庆 400014)

急性心肌梗死已成为全球关注的一项重大公共卫生问题，主要与高血压、高血脂、糖尿病或不良生活方式等息息相关[1]，根据心电图，临床中将其分为ST段抬高型(STEMI)和非ST段抬高型(NSTEMI)心肌梗死[2]。STEMI心肌梗死主要由于冠状动脉血管供血不足或易损斑块破裂形成急性血栓致突然供血中断引起的一类心肌缺血坏死性心脏疾病，具有起病急、病情重、致残率及死亡率高的特点，因此对于STEMI心肌梗死应采取早发现、早诊断及早治疗的诊疗方案[3]。STEMI心肌梗死应及早明确阻塞的罪犯血管，既往采取临床症状与心电图检查相结合的方法进行判断，但准确率有待提高[4]。本研究回顾性分析我院2017年1月至2019年12月常规心电图示STEMI心肌梗死患者的DCG、冠状动脉CTA及冠状动脉造影(CAG)影像资料，以CAG定位罪犯血管为金标准，旨在探讨冠状动脉CTA、DCG及其联合应用检查对STEMI心肌梗死罪犯血管定位中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料以急性心肌梗死全球统一定义及STEMI心肌梗死诊断指南为标准[5]，经德阳市人民医院医学伦理委员会批准，纳入2017年1月21日至2019年12月31日在我院常规心电图显示STEMI心肌梗死且存在DCG、冠状动脉CTA及CAG影像资料的患者194例，所有患者检查均取得知情同意。排除碘对比剂过敏、严重肝肾功能不全、心律不齐、急性心包炎、急性肺栓塞、主动脉夹层、左室室壁瘤、早期复极、预激综合征、资料不完整、依从性差等患者。最终以CAG定位罪犯血管为金标准确诊STEMI心肌梗死者179例，其中男94例、女85例，年龄46～87岁[(57.13±8.25)岁]，合并高血压者71例(39.66%)，合并糖尿病53例(29.61%)，合并高脂血症76例(42.46%)，存在吸烟史者53例(29.61%)。

1.2 方法①心电图检查：DMS及麦迪克斯心电工作站提供的十二导联心电图以及北京世纪今科医疗器械有限公司提供的动态心电记录仪(型号CT-082)行心电图检查。规范常规心电图定位。动态心电图检查取患者静息状态平卧位，然后开始对其进行动态心电监测。②冠状动脉CTA：德国西门子SOMATOM Force第三代双源CT检测，于右肘正中静脉埋置留置针，扫描时嘱患者屏气，根据碘对比剂追踪技术进行扫描。扫描参数为参考管电压100 kV、参考管电流288 mA、螺距3.2层间距1.0 mm、层厚0.75 mm，阈值设为100 Hu，扫描时间通常为5秒。扫描结束后将原始图像传输至syngo.via后处理工作站，采取容积再现VR、最大密度投影MIP、曲面重组CPR等方法进行后处理三维重建，经过2名经验丰富的主治医师(工作9年、15年)在不知最终结果的前提下进行图像分析和犯罪血管评估，如遇结论不一致，再由第三位医师阅片分析，得出最后结果并记录数据。③CAG检查：飞利浦UNIQ FD20大平板数字减影机，由2名经验丰富(工作10年、12年)的心血管介入医师进行联合操作，造影结果分别由1名介入治疗专业主治医师及1名影像诊断专业主治医师在不知最终结果的前提下进行犯罪血管评估，如遇结论不一致，再由第三位医师阅片分析，得出最后结果并记录数据。

1.3 统计学方法应用SPSS 19.0统计学软件分析处理数据。计数资料以n(%)表示，比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 冠脉CTA、DCG及其联合检查诊断STEMI心肌梗死罪犯血管的准确性以CAG定位罪犯血管为金标准，对比分析DCG、冠脉CTA及其联合检查诊断STEMI心肌梗死罪犯血管的诊断准确性。179例患者中DCG显示阳性70.94%、阴性29.05%，假阳性15.08%，真阴性8.38%。冠脉CTA显示阳性88.27%、阴性11.73%，假阳性4.47%，真阴性6.70%。冠脉CTA联合DCG显示阳性94.41%、阴性5.59%，假阳性1.12%，真阴性3.91%。见表1。

表1 冠脉CTA、DCG及其联合检查诊断STEMI心肌梗死的准确性 (n)

2.2 冠脉CTA、DCG及其联合检查诊断STEMI心肌梗死罪犯血管的效能以CAG定位罪犯血管为金标准，结果显示冠脉CTA联合DCG诊断STEMI心肌梗死的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值均高于单独应用DCG或冠脉CTA检查(P<0.05)。见表2。

表2 179例患者冠脉CTA、DCG及其联合检查诊断STEMI心肌梗死罪犯血管的效能 (%)

2.3 冠脉CTA、DCG及其联合检查定位STEMI心肌梗死罪犯血管结果比较本研究共观察582支冠状动脉血管，显示罪犯血管245支。三种方法分别诊断LAD、LCX、RCA罪犯血管定位准确性比较差异有统计学意义(P<0.05)，其中冠脉CTA联合DCG诊断LAD、LCX、RCA罪犯血管定位准确性明显高于单独应用冠脉CTA或DCG(P<0.05)。见表3。

表3 179例患者冠脉CTA、DCG及其联合检查定位STEMI心肌梗死罪犯血管结果比较 [支(%)]

2.4 冠脉CTA、DCG、CAG检查定位STEMI心肌梗死罪犯血管典型图像分析患者，男，56岁。常规心电图显示P-P间期0.960～1.009 s，频率59～63次/min，窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF、V4～V6导联ST段呈凹面向上型及水平型抬高0.15～0.75 mV伴T波直立，STⅢ>STⅡ，I、aVR、aVL、V2导联ST段下移0.1～0.45 mV，考虑下壁、前侧壁急性心肌梗死(图1a)。动态心电图显示P-P间期0.817～1.051 s，频率57～73次/min，窦性心律不齐，Ⅱ、Ⅲ、avF、V4～V6导联ST段抬高更加明显，达0.25～11.5 mV，STⅢ>STⅡ，I、aVR、aVL、V2导联ST段下移更加明显，达0.25～0.7 mV(图1b)。冠状动脉CTA图像患者各段血管显示清晰，LAD及RCA多发钙化斑块(图2a)：LAD近端多发混合斑块，血管分析中显示患者LAD狭窄为10%～50%(图2b)；RCA近端多发混合斑块，血管分析中显示患者LAD狭窄为10%～15%(图2c)；患者进行CAG确诊LAD近端明显狭窄，近端狭窄>50%(见图2d)；进行CAG后确诊RCA近端狭窄约约10%(见图2e)、远端多发狭窄约20%～30%(见图2e)。

图1 STEMI心肌梗死心电图及DCG图像 a：常规心电图；b：动态心电图

图2 STEMI心肌梗死冠状动脉CTA及CAG图像 a：冠状动脉CTA检查MIP图；b：LAD-CTA检查血管分析；c：RCA-CTA检查血管分析；d：左冠状动脉CAG图像；e：右冠状动脉CAG图像

3 讨论

心血管疾病致死率或致残率已经超过脑卒中等疾病，成为全球第一位威胁人们身体健康及生命安全的疾病。随着我国经济的发展，人民生活水平的提高，高脂饮食等生活习惯的改变，心血管疾病仍呈继续攀升趋势[6]。STEMI主要由于冠状动脉易损斑块破裂后血小板聚集引起的血栓形成，导致冠状动脉血管持续、完全阻塞，冠状动脉血供急剧减少或者中断，最终导致心肌缺血坏死，其通常起病急，治疗策略为尽早发现、及时治疗、充分开通梗死血管，从而才能起到挽救损伤的心肌[7]。近年来，随着DCG、CTA及CAG检查技术的飞速发展，其已经成为诊断STEMI心肌梗死罪犯血管不可或缺的检查手段[8]。CAG是目前诊断STEMI心肌梗死罪犯血管的金标准，但其价格昂贵且为有创操作、术后并发症较多，故此临床上广泛开展受到一定限制[9]。心电图、DCG临床操作简单、方便且费用低，但判断STEMI心肌梗死罪犯血管准确性受限于操作者技术水平、周围电子仪器、患者状态等因素干扰[10]。冠状动脉CTA可以客观显示血管狭窄情况，但对于易损斑块的稳定性、微循环完整性等因素无法全面评估[11]。既往认为心电图或DCG改变与实际冠状动脉梗死的罪犯血管无法形成一一对应关系，导致临床工作中对于STEMI心肌梗死的罪犯血管找寻存在一定的难度[12]。本研究报道的DCG诊断冠心病的诊断灵敏度、特异度准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为70.94%、35.71%、73.20%、82.47%及22.39%，与前人研究基本相符[13]。CAG对于STEMI心肌梗死的罪犯血管的诊断无法大规模广泛开展[14]，冠状动脉CT血管成像技术一定程度克服心律不齐、呼吸伪影干扰、对比剂浓度等因素的干扰[15]。本研究有鉴于此，以CAG诊断STEMI心肌梗死的罪犯血管为金标准，对比分析冠状动脉CTA联合DCG检查对STEMI心肌梗死罪犯血管的诊断价值，研究发现冠状动脉CTA诊断STEMI心肌梗死罪犯血管的灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值及准确性分别为88.27%、60.00%、87.63%、95.18%及36.36%，而冠状动脉CTA联合DCG检查对STEMI心肌梗死罪犯血管的灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值及准确性明显提高，分别为94.41%、77.78%、90.72%、98.83%及41.18%；对于245支罪犯血管定位的诊断，冠脉CTA联合DCG准确性分别为88.04%、93.24%及90.20%，较单一应用DCG检查或冠脉CTA诊断具有统计学差异，因此对于STEMI心肌梗死罪犯血管的判读采取冠状动脉CTA联合DCG检查可以更加准确判读且能够一定程度避免不必要的有创操作检查。

冠状动脉CTA联合DCG检查灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值及准确性明显高于单一检查方法，可以明显降低误诊率及漏诊率，分析原因如下：①冠状动脉CTA联合DCG检查可以对冠状动脉CTA检查或DCG检查STEMI心肌梗死罪犯血管阳性患者做进一步筛查，以减少如进食、情绪、活动等因素造成ST段改变引起的误诊，从而降低误诊率；②冠状动脉CTA联合DCG检查可以对冠状动脉CTA检查或DCG检查STEMI心肌梗死阴性病例进行进一步详细筛查，从而大大降低漏诊率。

本研究存在的不足：冠状动脉CTA检查联合DCG检查检查存敏感性和特异性虽然明显提高，但仍存在部分患者漏诊的情况，接下来将借助于CT新技术弥补此项不足；研究总体样本数量偏少，对分析结果的准确性有一定的影响，需要进一步扩大数量进行研究。

综上所述，冠状动脉CTA或DCG检查存在各种因素导致误诊或漏诊现象，其联合应用有效补充DCG检查时间长、冠状动脉CTA呼吸伪影的缺点，全面评估STEMI心肌梗死罪犯血管的情况，因此二者联合应用对于STEMI心肌梗死罪犯血管诊断中具有较高的诊断效能。