李文瑶，陶国才，牛 洋，周 倩，朱林庆

(贵黔国际总医院麻醉科，贵州 贵阳 550000)

传统麻醉镇静药丙泊酚一直广泛用于无痛胃镜检查中，然而丙泊酚的安全性及适应性仍存在争议，主要与其呼吸抑制及心血管抑制作用密切相关[1，2]。老年患者肝肾功能下降，对药物敏感性增加，较青年人更容易发生呼吸抑制及心血管抑制，术后也更容易出现苏醒延迟及短期认知功能下降等[1]。瑞马唑仑属于新一代苯二氮卓类药物，此药物可快速起效，同时存在不会明显抑制心血管系统、维持与恢复时间短、代谢方面对肝肾功能无依赖性、无蓄积、有特效拮抗药等特点[3，4]。瑞马唑仑用于青年患者胃肠镜检查已有研究[5]，但瑞马唑仑用于老年人胃肠镜检查研究极少，现对瑞马唑仑用于老年人胃镜检查的安全性及效益性作一研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择于2020年8月至2020年12月进行胃镜检查门诊患者80例，纳入标准：①65～75岁；②拟行常规无痛胃镜检查门诊；③ASAⅠ～Ⅱ级；④预计检查时间小于30 min；⑤18 kg/m20.05)，见表1。所有患者均签署知情同意书。本研究经我院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法患者入室后，连接BIS及监护仪。瑞芬太尼10 μg静脉泵入，继之100 μg/h静脉泵入。瑞马唑仑、丙泊酚针管用锡纸包裹，医师不知道所用药物。R组使用甲苯磺酸瑞马唑仑进行诱导(缓慢推注至患者熟睡)，之后使用1 ml/(kg·h)(稀释为1 mg/ml)瑞马唑仑进行维持，根据BIS值，维持BIS 45～55。C组使用丙泊酚进行诱导(缓慢推注至患者熟睡即停止)，之后使用1 ml/(kg·h)进行维持(稀释成6 mg/ml)。同样维持BIS 45～55。所有患者在发生呼吸抑制等不良反应时对症处理。手术结束时所有患者停止泵注药物，进行0.5 mg氟马西尼干预。对2组患者手术期间心率、血压进行记录。记录患者呼吸抑制、注射痛等不良反应次数。记录因患者相关反应(诸如体动、呼吸抑制等)所致的手术暂停时间，从注入氟马西尼后每1 min呼叫一次患者，患者睁眼后，每30 s询问一次患者姓名，以患者清楚回答姓名作为清醒时间记录，即MOAA/S评分5分。记录术后并发症情况，患者清醒后60 min对患者术后认知功能进行评价，同时评估患者满意度(0～10分，0分表示很差，10分表示很好)。

1.3 观察指标比较两组术中发生高血压患者例数(血压高于术前20%)、发生低血压患者例数(血压低于术前20%)、发生心率过快患者例数(心率高于术前20%)、发生心率过缓患者例数(心率低于术前20%)、所有患者总共发生呼吸抑制、注射痛等不良反应次数、术后清醒时间、手术暂停时间，采用简易精神状态检查量表(MMSE)，比较清醒后1 h认知功能评分及患者满意度。

1.4 统计学方法数据统计分析采用SPSS 10.0软件。计量数据以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料组间对比采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者苏醒时间、术后认知功能评分、满意度评分比较R组苏醒时间早于C组(P<0.05)；两组MMSE评分、术后满意度比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组认知功能与满意度评分

2.2 两种麻醉方式效果比较R组术中暂停次数1次，低于C组9次，差异有统计学意义(χ2=7.223，P<0.05)。两种麻醉方法均无手术失败例数，术中均无体动发生，术后均无严重并发症(含麻醉术后并发症)发生。

2.3 两组安全性比较R组较C组发生低血压、心动过缓、呼吸抑制、注射痛次数明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。两组其余不良反应比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组不良反应比较 (n)

3 讨论

传统胃镜检查时患者较为痛苦，影响检查进行。近年来无痛胃镜广泛开展。老年人是消化系统疾病的高发人群，也是胃镜检查的高需求人群。但由于老年患者本身的心血管调节能力以及对外界伤害的应激能力降低，且常常合并其他疾病，故无痛胃镜检查的麻醉风险也较年轻人明显增加。

丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑是传统无痛胃镜检查可选择的药物。由于依托咪酯有抑制皮质功能、肌颤等不良反应，咪达唑仑具有苏醒较慢的问题，故传统无痛胃镜检查，主要选择丙泊酚麻醉。丙泊酚镇静作用强、起效快、苏醒快。然其可在较强程度上抑制心血管系统与呼吸系统，此外可引发相关副作用，诸如注射痛等，因此其在无痛胃镜检查中的应用还没有达成共识。瑞马唑仑属于新一代苯二氮卓类药物，且具备水溶性与超短效性，作用对象以GABA (γ-氨基丁酸)受体为主，对神经元产生抑制作用，降低神经元兴奋性，引起机体活动减少、镇静、遗忘等[4]。2020年瑞马唑仑在日本被批准用于成年人全身麻醉[6]，但有学者认为瑞马唑仑安全性较丙泊酚强，适合用于儿童麻醉[7]。该实验中使用的是我国新上市的甲苯磺酸瑞马唑仑，该药是经过结构化修饰的瑞马唑仑药物，与瑞马唑仑作用原理及药理作用相同，被批准用于胃肠镜检查。瑞马唑仑起效快，约1分钟可达血浆峰值，主要通过非特异性血浆酯酶代谢，不经过肝脏、在体内无蓄积作用，代谢产物唑仑丙酸无药理活性、主要经过肾脏来排泄[1]。此外，瑞马唑仑还有特异性拮抗药物氟马西尼，可使患者迅速苏醒[1]。在本实验中，瑞马唑仑组患者在使用氟马西尼后平均1.6 min即苏醒，较丙泊酚苏醒时间提高较多。

瑞马唑仑相比丙泊酚，呼吸抑制作用轻、心血管抑制作用轻，无注射痛。国外研究发现瑞马唑仑用于门诊结肠镜检查和支气管镜检查较咪达唑仑起效更快，且恢复用时更少，影响呼吸循环程度较轻，具备有效性、安全性[8]。瑞马唑仑安全剂量较广，在ASAⅢ级患者中，诱导剂量12 mg/kg较6 mg/kg诱导时间明显缩短，但两组并发症(诸如血压下降等)未见明显不同表现[9]。临床胃肠镜检查，由于个体差异较大，主要采用缓慢推注至患者睡着的方式诱导。在本实验中，采用缓慢推注瑞马唑仑方法诱导，在出血下降方面，相较丙泊酚明显偏少。瑞马唑仑用于青年人无痛结肠镜检查在国内已有研究，研究发现瑞马唑仑用于青年患者无痛结肠镜检查相比丙泊酚，心血管波动较小，且无注射痛等不良反应[2]。老年患者肝肾功能下降，对药物敏感性增加，较青年人更容易发生呼吸抑制及心血管抑制。65～75岁为年轻老年人，麻醉风险相对75岁以上老年人较小，适合在老年群体中首先进行研究。本实验发现，对老年患者应用甲苯磺酸瑞马唑仑相比丙泊酚，患者呼吸抑制、心动过缓、低血压等不良反应明显下降、且使用甲苯磺酸瑞马唑仑无注射痛发生。此外，因在呼吸抑制方面，相较丙泊酚，瑞马唑仑呈较轻表现，术中暂停辅助呼吸次数明显下降，提高了胃镜检查效益。国外有研究对ASAⅢ级患者结肠镜检查使用瑞马唑仑，无严重并发症发生[10]。说明瑞马唑仑适合老年患者及高危患者胃肠镜检查。

丙泊酚和瑞马唑仑都属于短效药物，但临床中，停止使用药物后由于个体差异较大，部分患者仍需较长时间苏醒，这对于在使用药物后产生严重不良反应患者如难以加压给氧的呼吸抑制患者危险性较大。丙泊酚没有特效拮抗药物，而瑞马唑仑属于苯二氮卓类药物，有特效拮抗药物氟马西尼。在本实验中，瑞马唑仑组患者使用氟马西尼以后平均90秒即可苏醒。该研究提示临床中对于呼吸抑制风险较大患者使用瑞马唑仑麻醉，在出现难以纠正的呼吸抑制后可使用氟马西尼使患者快速苏醒，大大降低了风险。

麻醉对老年患者认知能力的影响一直受到临床广泛关注，经由本实验可知，在无痛胃镜检查方面，丙泊酚的应用，抑或瑞马唑仑的应用，皆不会明显影响患者短时间认知功能，患者存在较高满意度，具备安全性。

总之，在老年患者无痛胃镜检查中，丙泊酚、瑞马唑仑的应用都可达到患者满意，且术后短时间无明显认知功能损伤。但在老年患者胃镜检查中，瑞马唑仑+氟马西尼的应用，心血管安全性高于丙泊酚，无注射痛，术后苏醒快，能够缩短检查期间患者因体动等因素暂停时间，促进老年患者胃镜检查效益提升，在临床中具备推行价值。但瑞马唑仑价格较贵，在临床中，如何选择患者使用尚需进一步研究。