李佩佩，彭纪芳，于 跃

(南京医科大学第一附属医院，江苏省人民医院胸外科，江苏 南京 210009)

食管癌是原发于食管上皮组织的恶性肿瘤，胸腹腔镜联合食管癌根治术(TLE)是其主要治疗方式[1]。作为营养风险高发性恶性肿瘤，营养不良是影响TLE患者预后的独立危险因素[2]。目前营养干预多局限于术后早期肠内营养研究中，TEL术前营养支持研究较少。重度营养不良患者术前需进行营养干预已被中国肿瘤营养与支持治疗专业委员会所推荐，但对轻、中度营养不良患者是否进行术前营养干预仍有争议[3]。TEL术后上消化道重建患者短期内无法正常进食，将使机体处于高代谢状态，加剧“负氮平衡”，单纯术后营养支持有一个明显“空窗期”，无法满足术后短时间内机体能量需求[4]。本文主要分析术前营养风险评估及干预在拟行TEL术轻、中度患者中的应用效果，旨在为拓宽TEL术患者营养干预方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年2月至2020年6月在我院拟行TLE的患者95例，纳入标准：①均为食管癌患者，有明确手术指征且拟行TEL者；②PG-SGA[5]营养风险评估轻度、中度营养不良者；③预计生存时间>6个者。排除标准：①术前曾行放化疗者；②严重心肺肝肾功能障碍者；③伴有自身免疫性疾病者；④合并其他恶性肿瘤者。本次研究经医院伦理委员批准，患者或家属均签署知情同意书。其中男62例，女33例，年龄35～68岁，TNM分期Ⅰ～Ⅲ期。采用分层随机法分为干预组48例与对照组47例，两组患者基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组TLE患者基线资料比较

1.2 方法两组患者均给予营养风险评估。入院24 h，采用中国抗癌协会推荐主观整体营养评估(PG-SGA)[5]进行营养风险评估，包括体质量、摄食情况、代谢需求、体格检查等7项，根据评分分为营养良好(0～1分)、轻度营养不良(2～3分)、中度营养不良(4～8分)、重度营养不良(≥9分)。将轻度、中度营养不良患者纳入本次研究对象。对照组给予围术期常规护理及术后营养干预，术前给予正常饮食，术后早期肠内营养支持(术后6 h开始，热量105～125 kJ/(kg·d)，氮0.15～0.2 g/(kg·d)[6]，不足部分由肠外营养支持补充。干预组同时给予术前营养支持：①组建营养干预小组：包括TEL手术医师1名、营养医师1名、胸外科专科护士4名，组织学习PG-SGA手册、肠内外营养临床诊疗指南[7]等相关知识，评估患者营养状况，结合其饮食习惯，制定为期2周的术前营养支持方案。②术前营养支持方案：根据肠内外营养临床诊疗指南[7]，计算患者每日基础能量消耗。男：66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A；女：665.1+9.56×W+1.85×H-4.68×A。结合活动情况、体温系数计算每日能量需求：(104.5～125.4)kJ/kg×W(kg) ×年龄系数(0.8～1.0)×活动系数(1.2～1.3)×体温系数(1.1～1.4)，轻度营养不良患者83.6～125.4 kJ/(kg·d)，中度营养不良患者125.4～167.2 kJ/(kg·d)。为患者选择三高(高蛋白、热量、维生)一低(纤维素)食物，结合每日能量需求制定三餐进餐计划。③质量控制：以周为单位制作营养支持计划图表，包括食物搭配、热量计算、烹制方法、进餐时间、使用餐具等，悬挂于患者床尾。专科护士每天巡视病房时，需重点查看患者落实情况，发现问题及时更正，并签字确认。对于经胃肠无法满足能量需求的患者，补充肿瘤患者专业型肠内营养乳，根据患者情况每天补充400～1200 ml。根据患者检查项目和时间及时调整进餐时间及进餐食物，如患者上午要进行空腹检查，可于下午加餐、晚餐、晚20∶00进食优质蛋白(蛋、奶、精瘦肉)。加强患者营养风险动态评估(1次/3天)，根据评估及时调整营养支持计划。

1.3 观察指标①营养学指标：入院时、术前1天、术后1周，采集患者空腹静脉血5 ml取血清，采用酶联免疫吸附法检测血清前白蛋白(PA)、视黄醇结合蛋白(RBP)、转铁蛋白(TRF)含量。②手术相关指标：包括手术时间、肛门排气时间、引流管拔除时间、住院时间等。③并发症：统计两组切口感染、吻合口瘘、肺部感染等发生率。

1.4 统计学方法数据分析应用SPSS 20.0 统计学软件。营养学指标、手术相关指标等计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验或重复测量数据的方差分析；并发症等计数资料以[n(%)]表示，采用卡方检验或秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者营养学指标比较入院时，两组TEL患者血清PA等指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。术前1天、术后1周，两组血清PA等指标高于同组入院时(P<0.05)，且干预组患者血清PA、RBP、TRF高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组TEL患者手术前后血清PA等指标比较

2.2 两组患者手术相关指标比较干预组患者术后肛门排气时间、引流管拔除时间、住院时间均短于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者手术相关指标比较

2.3 两组患者并发症发生情况比较干预组患者总并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.597，P<0.05)。见表4。

表4 两组TEL患者并发症比较 [n(%)]

3 讨论

2018年全球新增食管癌57.2万，死亡50.9万[8]。我国新增25.8万，死亡19.3万，发病率、死亡率均高居全球第5位[9]。因食管特殊的解剖部位及生理功能，食管癌是营养风险高发性恶性肿瘤[10]。营养不良会降低患者对手术的耐受能力，增加手术风险。TEL术消化道重建、手术创伤等因素的影响，也会加剧患者术后营养不良状况[11]。朱琳等[12]一项纳入28篇文献、包含4564名食管癌患者Meta分析报道，手术使食管癌营养风险发生率增加10%(57% vs 47%)。营养不良也是诱发食管癌术后并发症、增加住院费用、降低生存率的主要因素。术后早期营养支持能够一定程度改善TEL患者营养状况，但存在一个“需求滞后时差”现象，难以满足其术后早期营养需求[13]。

术前营养支持不仅能够纠正患者营养不良状态，促进体质恢复，增强耐受手术的能力。更为重要的是能够为术后患者机体代谢储备“能量”，平稳渡过手术-术后早期营养支持的“空窗期”，满足“空窗期”机体能量需求[14，15]。对于轻、中度营养不良患者，入院时基本上都可以经口摄入流质食物，这也为术前肠内营养支持创造了条件[16]。术前营养风险筛查是制定营养干预计划、实施营养支持的基础，本文以主观整体营养评估(PG-SGA)为指导，筛选出拟行TEL术的轻、中度食管癌患者。根据肠内外营养临床诊疗指南制定术前营养支持计划，并辅以严格的质量控制方案。结果表明，术前1d、术后1周，干预组TEL患者血清PA、RBP、TRF高于对照组，术后肛门排气时间、引流管拔除时间、住院时间短于对照组，与张进等[17]、李燕等[18]文献报道基本相似，说明术前营养支持能够改善TEL患者营养状况，促进患者术后早日康复。

切口感染与肺部感染是TEL术后常见并发症，也是导致患者住院时间延长、费用增加的主要原因。有文献研究表明，对于术前中、重度营养不良患者，即使术后给予有效的营养支持，也无法规避术后感染高发风险[19]。黄春珍等[20]研究认为，术前营养支持除能够矫正患者术前营养状况外，也能够改善机体免疫功能(免疫球蛋白IgM、IgG、IgA)，有利于防控术后切口感染及肺部感染发生率。本文通过比较两组切口感染等并发症，所得结论也支持上述文献观点。

综上所述，术前营养风险评估及干预应用于TEL患者中，能够矫正其营养不良状况，促进患者术后康复，减少并发症的发生。需要指出的是，术前营养支持也可能是一把“双刃剑”，短时间术前营养支持可能起不到纠正营养不良的目的，长时间的术前营养支持有刺激肿瘤生长与增殖、诱导肿瘤转移的潜在风险。因此如何结合患者营养不良情况，给予适宜的术前营养支持时间，优化营养支持方案，仍是一个需要继续探讨的课题。