任俏

OSAHS 是一种呼吸障碍性疾病,与患者睡眠息息相关,临床表现为患者整夜反复出现上呼吸道气管塌陷、狭窄,夜间睡眠时被呼吸暂停频繁憋醒,致患者睡眠浅,频繁如厕小便。患者由于睡眠不足导致白天头晕、头痛、身体疲乏等症状［1］,给患者的健康及日常生活带来极大不便。经临床研究表明,OSAHS 患者发病的根本原因是上呼吸道存在狭窄部位,在夜间睡眠时由于咽部气道塌陷造成呼吸暂停。人体在吸气时为防止上呼吸道被吸气的力量所封闭,需要咽部扩张肌配合发挥作用。夜间在睡眠时人体全身肌肉都处于松弛状态,同样上呼吸道肌肉也是放松状态,肌肉紧张度降低,很容易在睡眠中使上气道变窄。而且,大多数OSAHS 患者病理生理基础都是呼吸道狭窄,OSAHS 患者超过50%都有超重或肥胖症,由于肥胖在上呼吸道周围也有大量脂肪堆积,会使上呼吸道变窄影响呼吸通畅,加之夜间呼吸肌处于放松状态,更会加重患者呼吸困难。如果进行相关检查,影像学也会显示脂肪沉积结果［2-5］。米库氯铵是一种新型双酯苄异喹啉类麻醉药,属于非去极化肌松药,有作用时间短、恢复迅速的优点,被广泛应用于临床手术麻醉 中［6,7］,其优点还包括：麻醉后对肌肉松弛效果好,无蓄积作用等。米库氯铵作为短效肌松药,因神经毒性低的特性,在血浆中可被胆碱酯酶快速降解而不需要肝肾代谢［8-10］,如果血浆中胆碱酯酶数量或活性异常时,对米库氯铵的时效性会有很大影响。米库氯铵代谢分解的产物不具有肌松作用,根据这一特点此药非常适用于需要气管插管的短时间手术患者。根据米库氯铵的代谢特点,利用其这一优点,对于一些时间短小的手术注射0.15 mg/kg 的米库氯铵,能在2.5 min 内气管插管即可产生手术需要的肌松程度［11］,如果经预注药处理后插管时间甚至缩短到1 min 之内［12］。大量临床研究表明,米库氯铵在各类短小手术、耳鼻喉科手术中优点显著［13］。起效快、短效、安全、高效价的肌松药是OSAHS 患者的首选。米库氯铵在耳鼻喉科常见的手术中广泛应用,但在OSAHS 患者手术中少有报道,本研究应用米库氯铵麻醉OSAHS 患者,观察其术后麻醉复苏的效果。现研究报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020 年1 月～2021 年1 月本院收治的80 例OSAHS 患者,采用随机分组原则分为实验组和对照组,各40 例。本研究所需患者信息等资料经过医学伦理委员会批准后由患者或患者家属签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 选择患者入组时按照中国医师协会制定的《成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指 南》［14］的诊断标准：①对患者进行多导睡眠监测 (PSG),在睡眠期间患者出现呼吸暂停次数或低通气次数≥5 次/h,以下症状至少合并其中1 项：a.在睡眠过程中打鼾、喘息或呼吸中断；b.白天出现困倦、身体疲劳乏力；c.睡眠时因呼吸受阻致憋气或喘息被迫醒来；d.已明确诊断有心脑血管疾病、心理障碍、糖尿病等；②PSG 后,患者在睡眠期间出现呼吸暂停或低通气的次数≥15 次/h,无论是否有其他伴随症状,患者只要满足“①”或“②”其中1 条即可诊断为OSAHS。

1.2.2 排除标准 ①服用影响睡眠的药物；②合并其他睡眠呼吸障碍患者；③接受过手术治疗或持续气道正压通气(CPAP),用过OSAHS 口腔矫正器的患者；④合 并有严重心、肝、肾功能不全及恶性肿瘤、急性心脑血管疾病患者；⑤合并有神经系统疾病、精神障碍疾病患者。

1.3 方法

1.3.1 麻醉诱导 术前患者需禁食水,进入手术室前肌内注射阿托品(0.01 mg/kg)。进入手术室后进行手背静脉通路建立,监测患者生命体征,如血压、脉搏、血氧饱和度等指标。先用氯胺酮 1 mg/kg、丙泊酚2～2.5 mg/kg、地塞米松 0.2 mg/kg 给患者进行麻醉诱导,连好肌松监测仪待患者入睡后进行肌松定标。实验组患者给予 0.2 mg/kg 米库氯铵,对照组患者给予 0.1 mg/kg 顺阿曲库铵。待肌松抑制经口给患者明视插管进行机械通气,呼气末二氧化碳分压(PETCO2)应保持在35～40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),脉搏血氧饱和度(SpO2)>97%。

1.3.2 麻醉维持 给麻醉后患者使用瑞芬太尼 5～ 20 μg/(kg·h)、丙泊酚(商品名：竞安)4～6 mg/(kg·h)。若术中患者出现呛咳、身体扭动等现象时先追加瑞芬太尼剂量,如果肌颤高度(Th)≥15%时,及时给予顺阿曲库铵或米库氯铵0.05 mg/kg,如果Th<15%,不需要追加。术后Th 恢复到>25%时,实验组不需处理,对照组患者给予0.05 mg/kg 新斯的明和0.008 mg/kg 阿托品。患者恢复自主呼吸、SpO2>90%保持>5 min、身体自主活动,清理患者口腔分泌物,可拔出气管导管。患者清醒后生命体征平稳正常,吸气时SpO2>95%保持 >5 min,4 个成串刺激比值(TOFr)>0.9 且4 个成串刺激无衰减迹象,可将患者转入病房。

1.3.3 肌松监测 连接并调肌松监测仪,对患者进行肌松监测,调节频率为2 Hz,刺激电流为60 mA,刺激间隔为15 s/次。麻醉前在患者手腕部粘贴电极,加速仪换能器探头套在患者拇指和食指上,测定尺神经-拇内收肌的神经肌肉传递功能。待患者麻醉后意识消失,开启TOF 模式对患者进行肌松监测,将Th 定标为100%。

1.4 观察指标 比较两组患者术后麻醉复苏期间的自主呼吸恢复时间、术后拔管时间、出PACU 时间。

1.5 统计学方法 采用SPSS24.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后麻醉复苏期间的自主呼吸恢复时间比较 实验组患者术后麻醉复苏期间的自主呼吸恢复时间短于对照组,差异具有统计学意义 (P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术后麻醉复苏期间的自主呼吸恢复时间 比较(,min)

表1 两组患者术后麻醉复苏期间的自主呼吸恢复时间 比较(,min)

注：与对照组比较,aP<0.05

2.2 两组患者的术后拔管时间、出PACU 时间比较 实验组患者的拔管时间、出PACU 时间均短于对照组,差异具有统计学意义 (P<0.05)。见表2。

表2 两组患者的术后拔管时间、出PACU 时间比较(,min)

表2 两组患者的术后拔管时间、出PACU 时间比较(,min)

注：与对照组比较,aP<0.05

3 讨论

OSAHS 是指在睡眠时由上气道塌陷、阻塞引起的呼吸暂停和低通气的一种呼吸性疾病。睡眠呼吸暂停是指在人睡眠过程中口腔、鼻腔的出现呼吸暂停的时间>10 s。睡眠低通气是指在睡眠期间出现口、鼻腔呼吸气流减少,且同时有SpO2降低［13-16］。OSAHS 患者间歇性缺氧的特点是短时间内反复出现缺氧情况,随后患者自身又迅速恢复有氧气体供应状态。对于轻度OSAHS 患者来说,在较短时间内缺氧产生的低氧血症能刺激患者迅速恢复正常呼吸。基于以上阐述,OSAHS 患者手术麻醉剂的选择至关重要,要选择起效快、尤其是麻醉后要自主呼吸恢复时间短的药物。本文采用米库氯铵应用于实验组OSAHS 患者,结果显示,实验组患者术后麻醉复苏期间的自主呼吸恢复时间为(5.75±1.703)min,明显短于对照组的(15.92±3.125)min,差异具有统计学意义 (P<0.05)。符合OSAHS 患者手术麻醉药的选择。

临床上主要将米库氯铵用于支撑喉镜下气道激光手术、膀胱镜等手术治疗,手术时间短,术后很少需要注射其他药物拮抗。Li 等［17］在支撑喉镜下气道激光手术麻醉中应用米库氯铵为患者进行麻醉,手术效果特别显著。Eleveld 等［18］将米库氯铵用在全麻下支气管异物取出术中取得不错的手术效果。Rio 等［19］在取气管异物手术中选用米库氯铵和其他效果类似的肌松药,相比之下米库氯铵作用更加明显。琥珀胆碱的麻醉术后不良反应较多,应用受到限制,而米库氯铵作为短效新型肌松类药物,具有发挥作用快、作用时间短、术后恢复时间迅速、无蓄积作用等优点,可以满足更高要求的手术。本文结果发现,实验组患者的拔管时间、出PACU 时间均短于对照组,差异具有统计学意义 (P<0.05)。说明OSAHS 患者手术麻醉应用米库氯铵效果更好。

综上所述,应用米库氯铵可使OSAHS 患者术后麻醉复苏期间更快的实现自主呼吸,减少气道阻塞,可为以后临床工作提供有效参考指导。