谢敏 李建蓉

摘要：目前我国乡镇留守老人患高血压的数量呈逐年增长趋势，伴随社会发展，在护理管理中实施家庭医生签约服务，在患者居住的乡镇内开展，深入患者的生活，对其疾病情况、生活方式、家庭情况进行了解、干预，并取得一定效果，一方面控制了患者的血压水平，另一方面提升其对高血压知识的了解，改善其生活方式，具有重大临床意义。

关键词：家庭医生签约服务;老年高血压;护理管理

伴随社会经济不断发展，人们生活水平也发生显著改善，据统计我国老年群体中高血压的患病率也成逐年上升趋势[1]，同时其发病年龄逐渐降低，若不能很好的控制高血压，容易导致患者发生各种心脑血管相关疾病，对其生命安全产生严重威胁。总体来说，目前高血压疾病不断发展，已经成为影响老年群体身心健康的主要疾病，对留守老人而言，乡镇卫生院是长期控制和治疗其糖尿病、高血压等各种慢性疾病的重要场所，对患者的治疗和护理管理水平与其疾病的控制效果有直接关系。因此，开展对老年高血压疾病有效的护理管理模式十分重要，相比于常规的护理管理模式，家庭医生签约服务是护理管理模式中新的管理方式，主要对患者进行全程跟踪随访和护理，有助于及时发现问题，并及时进行处理，可有效改善患者的血压水平。本文对乡镇患有高血压的老年留守患者实施家庭医生签约服务的护理管理，讲述其应用方式和意义，现报告如下：

1家庭医生签约服务的实施方式

家庭医生签约服务模式属于团队工作，由卫生院选取1名全科医生、1名护理人员和乡村医生组成。首先需要患有高血压的留守老人和家庭责任医生之间签署服务协议，家庭医生依据患者的实际情况，全方位提供健康管理和服务，同时开展居家健康的管理干预，主要措施如下：（1）健康档案：依据留守老人的实际情况，为其建立健康档案，档案中主要记录内容包括：患者的基本信息、身体健康状况以及病情病史等，同时还需记录其家族病史情况以及饮食习惯和盐的日摄入量，做好评估身体各项指标的工作。对其病情的程度以及影响因素进行分析，制订专属的健康管理方案。（2）高血压知识评估：医护人员可通过问卷调查等方式，测试干预前后的高血压患者对疾病相关知识的了解程度，若评估分数低于80分，需要给予适当的培训和教育。（3）制定健康干预方案：医护人员需依据患者的性别、年龄、体重指数、血糖、血压以及并发症等，为其量身定制健康干预方案，主要涉及的内容包含：定期监测血压;对用药行为进行指导，并讲述其需要遵医嘱用药的重要性;依据患者的饮食习惯，为其制定专属的科学饮食食谱;对患者用药和进食时间进行严格要求，嘱咐其尽量多摄入新鲜蔬菜、水果等，把控高脂肪、高热量食物的进食量。依据其病情、状态，为其安排合适的运动方式，并讲解开展适当运动的优点，以提升其依从性。（4）健康宣教：医护人员需定期对高血压患者讲述有关高血压疾病的知识，例如开展现场讲座，并对其发放健康知识的宣传材料，让患者可全面认识并了解高血压疾病，在提升患者对相关治疗工作配合度的同时，也提升了患者对高血压疾病的治疗流程和相关知识的认知和掌握，可在一定程度上保证治疗和康复工作顺利开展。（5）随访：测量其血压变化情况，询问用药情况，并了解其饮食和运动情况。特别关注其心理状态，对部分存在不良心理老人实施针对性疏导，对其疑问进行解答，侧面帮助其提高治疗信心。帮助其一起培养良好的生活习惯，并在随访期间再次强调用药、饮食、运动对高血压的重要程度，以达到提升其治疗依从性的目的。（6）年度评估：在对患者进行一年干预后，需要全方位检查患者的各项指标，并对比于干预前的相关指标，若发现异常，需要及時接受治疗，避免错过其最佳治疗时间。

2目前家庭医生签约服务的问题

对高血压的管理一定程度上改善了医疗资源失衡和留守老年患者就医困难的现象，但就目前现状显示，医护人员和高血压患者之间的比例仍是多对多的模式。多数患者在长期治疗期间不只更换了一名医生，因此对患者的管理方式也在不停变化，一定程度上对患者治疗疾病的效果产生可不同影响。因此，急需要建立一套完善的具备针对性的个性化医疗服务模式。

3开展家庭医生签约服务的效果和意义

要求全科医生通过全科培训和单位综合考核，协同乡村本地医生服务此范围内的居民，可同时兼顾预防、医疗、健康教育、康复指导。需要家庭医生和留守老人间建立合作关系，遵循首诊负责制度，提供24 h健康咨询、急诊、出诊、转诊、预约门诊等各种服务。目前控制留守老人的高血压情况效果最好的方法为实施基层的管理、控制，以开展乡镇内健康教育为基础，对不良行为进行综合干预为治疗手段，进而提升乡镇内留守老人对高血压疾病有关知识的知晓水平，在本区域内有效控制和预防留守老人的血压水平，加强筛查乡镇高血压情况，及早发现及时预防。

参考文献

[1]刘影华.家庭医生签约服务在实施老年高血压患者社区护理管理中的应用探析[J].家庭医药，2019，5（3）：212.