郭 慧 郭焕枝 梁卫波 徐杰文 梁智敏

1暨南大学附属广州爱尔眼科医院 广东广州 510318;2广州市番禺区中心医院 广东广州 511400

目前，我国社会医疗保险制度已经逐渐普及，惠及了广大人民群众，对保障广大人民群众的身体健康，构建社会主义和谐社会起到了基础性的作用。在当前社会医疗保险制度已经初步普及的基础上，如何能更有效、更公平地配置好医疗保险资源，保证每一笔宝贵的医疗开支都能用在“刀刃上”，自然成为各地医疗保险管理部门必须思考与解答的问题。为此，广州市人力资源和社会保障局于2017年制定了《广州市人力资源和社会保障局广州市财政局广州市卫生和计划生育委员会关于开展社会医疗保险住院医疗费用按病种分值付费工作的通知》(穗人社发〔2017〕70 号)[1]。文件规定，自2018年1 月1 日起，医保经办机构对全市各医保定点医疗单位实行按病种分值支付费用(Diagnosis-Intervention Packet，DIP)的管理方法。为落实按病种分值付费的社会医疗保险的结算方法，各大医疗机构都相应制定了配套管理措施。对这些管理措施及时进行客观评价，总结得失，进而对所采取的管理措施进行迭代优化，是医疗机构提升其社会医疗保险管理水平的重要措施。为此，本研究收集了本中心3年以来的基于病种分值付费的社会医疗保险病例数据，统计其分值“偏差病例比例”的变化趋势，以此为评价指标，对本中心为落实按病种分值付费管理办法而制定的管理措施的成效作出客观评价。……