肖亚嫔，李燕娜，梁仕明，陈佩贞

（广东省江门市五邑中医院，广东 江门 529000）

0 引言

病案是客观记录医护人员工作过程的真实记录，是临床医学的重要信息源，既能够为医疗、教学和科研等多方面提供可供参考的临床数据，同时又能够在医疗质量管理、法律和保险等多方面提供重要支持。病案在既往作为医疗文书所使用，但在如今的依法治院下，其功能产生了重要改变，一方面病历成为了临床数据和教研数据库后举证责任的重要书面证明，也是医保基金合理支付的凭证，最重要的是，病案同时可以作为核查医疗质量的直接数据，在规范和加强医院管理方面，具有有力的监督作用[1]。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取我院2018年1月至2018年12月10024份病案，作为本组研究实施质量管理前的对比对象，通过专业病案管理人员逐日抽调审核，以TQM系统平台对病历问题进行录入和分析。

1.2 问题的分析。根据医院现状，病案管理人员筛选2018年病历10024份，其中不合理病历2560份，占据所有病历数的25.54%。发现病历问题中，病历未及时书写546份，占5.45%，复制病历253份，占2.52%，病历记录不准确864份，占8.62%，病历记录不详细248份，占据2.47%，签字不及时201份，占2.01%，病历提交不及时439份，占4.38%，病案管理过程中有违规行为9例，占0.09%，见表1。

表1 2018年1月～2018年12月病历审核中发现的病历问题统计结果

1.3 病历质量持续改进措施。病历管理质量中应用持续质量管理措施可合理提高医管质量，持续质量改进方案的制定首先要从上述发现的病历问题……