杨秋生，许杰

（广东省佛山市南海区第四人民医院，广东 佛山 528211）

0 引言

公立医院作为我国医疗卫生服务体系的重要组成部分，改革的成败，直接关乎医改的成败。近年来，国家各部委陆续出台了一系列政策文件，都提出了要建立科学、完善的医疗服务绩效评价体系，评价体系要能够体现医疗服务和管理的过程，要在重视服务结果的同时，强调目标管理和全面质量管理[1-2]。为人民群众提供优质的医疗服务，是保证医院实现战略目标的方法，也是提高医院管理水平和效率的途径，更是提高医疗质量和提升技术水平的载体[3]。疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Group System，DRGs）是目前较为新型的管理方法。而目前，我地区关于DRGs医疗质量评价的相关报道较少。

1 资料与方法

1.1 一般资料。将在我院自2018年1月引进基于DRGs在医疗质量评价及医院管理方法至2021年1月，管理住院病案2918例为研究组，男1467例，女1451例，年龄13.0～75.5岁，平均（55.63±2.96）岁。并选取既往（2014年1月至2017年12月时期）管理的另住院病案2762例为对照组，男1352例，女1410例，年龄12.0～78.5岁，平均（56.85±3.03）岁。在一般资料相对照，差异（P＞0.05）无统计学意义。纳入标准：本医院在相关时间范围内收治的病例。排除标准[4]：门诊、急诊病例或24h出入院病例等，未产生住院病案者。

1.2 方法。对照组：对病案进行常规医院管理，入院后采集病例基础信息，完善相关的检查，明确诊断，进行相关的治疗，符合出院标准后，予出院，并在患者出院1周之内，归档病例。研究组进行基于DRGs在医疗质量评价方法：①首先需要对医院工作人员进行加强认识教育：医院从领导层开始逐步扩展到基础员工，认识到 DRGs 在管理中的重要作用，结合实际情况，对开展DRGs管理的可行性进行分析。于此同时需要管理者在一定程度上，确保医院具备良好的信息化硬件及软件支持，成立领导小组，将责任落实到点上；②完善DRGs管理组织：成立专家小组，查阅相关的资料，并需要依照DRGs的分组基本原则，细化医院的特色，对一些常见性疾病进行分析，开展专家小组讨论，并结合既往的病例，进行相关的综合得出影响疾病诊断相关分组平均费用的不合理因素。并根据PDCA循环管理的办法，落实到实处，进行不断的管理改革；③保障系统纳入健全的病案：病案首页写是否准确，由于其直接上传至医保系统，因此，其将直接影响医院医疗服务绩效评价结果。对住院医师，需要进行相关的培训，以进一步提升并确保病案首页质量，确保临床医师规范、全面、准确填写病案首页全部项目、没有缺项。在医院管理后台的系统中，需要医院编码员正确理解诊疗信息并准确翻译 ICD-10诊断编码及 ICD-9手术操作编码，提升 DRGs 数据的整体质量；④协同其他管理模式的发展：应该将DRGs与其他的管理模式紧密结合在一起，尤其是目前发展较好，已经明确有效的管理方式，如临床路径管理法，而DRGs将为临床路径提供良好的信息支持，通过路径的合并和跳转，开展出医院自己的特色，以确保其功能的充分发挥。结合先进的信息技术，可以逐步开发智能型临床路径，逐步发展。

1.3 评价标准。比较两组病案中存在的问题，平均住院天数、人次均费用、病案首页填写准确率、医院整体CMI指数比较。

1.4 统计学分析。统计值计算软件为SPSS 26.0，（±s）代表正态计量数据，t检验进行组间对比，通过χ2检验完成样本率对比。统计学有意义为P＜0.05。

2 结果

2.1 两组病案中存在的问题。研究组纳入的病案中，存在0.12%病案出现问题，而对照组则为2.14%病案出现问题，研究组低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组病案中存在的问题比较[n(%)]

2.2 两组病案中患者平均住院天数、人次均费用、病案首页填写准确率、医院整体CMI指数。研究组病案中患者的平均住院天数少于对照组，而人次均费用低于对照组，病案首页填写准确率、医院整体CMI指数高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组病案中患者平均住院天数、人次均费用、病案首页填写准确率、医院整体CMI指数对照（±s）

表2 两组病案中患者平均住院天数、人次均费用、病案首页填写准确率、医院整体CMI指数对照（±s）

组别 例数 平均住院天数(d) 人次均费用(元) 病案首页填写准确率 医院整体CMI指数研究组 2918 7.45±0.92 8533.85±720.86 2916(99.93) 0.92±0.03对照组 2762 9.45±1.18 9372.61±905.92 2685(97.21) 0.73±0.04 t/χ2 - 76.634 123.682 4.538 18.154 P-0.001 0.001 0.015 0.001

3 讨论

在DRGs管理的相关研究资料分析中发现，针对美国耶鲁大学的Robert B. Fetter的教授及其团队，在1976年间根据本地区特点，开始研发并成功的获得了第一代DRGs系统，是本系统中较为早期实施的系统，并将其命名为Yale DRGsl。在不断的改革进程中，在经过了六个版本的DRGs系统的不断更新与完善后。在更为符合美国国情的DRGs管理系统，则已经成为美国医疗管理领域中使用最广泛的工具之一。并且经过了多年的临床及相关的实践可以获得的证明所得出的结果，应用DRGs的系统，则能够促使医疗机构获得更好的效果。即对患者的相关研究报道中指出，在缩短平均住院日、控制住院费用的效果上，获得了较好的效果，因此，本DRGs系统就问世以来陆续被各大洲的多个国家引进，发展至今，已经取得了不小的成果。而对于少数的欧洲国家，并未对其进行较为深入的研究，则更是直接照搬美国的DRGs系统进行对住院患者的相关管理。但对于与大部分的国家而言，还是通过借鉴了美国的DRGs的技术和理念，并结合自身的国情特征和医疗服务管理的实际需要，制定了更为符合本国本土化的管理方案。其中，在相关的研究中指出，在多资料的查询中获得，其具有比较有代表性的包括以下几种：在英国对DRGs的相关研究，则始于1986年，在经过美国最基本的版本的研究上，经过了较为多年的修改和完善，最终的形成了卫生保健资源分类（HRGs）的结果。对于本系统的应用，则主要用途为合理分配有限的卫生资源以及科学评价医疗服务的结果。由此可见，在该分类除了用于住院病人外，还可用于对于门急诊病人的相关管理，获得了较为明显的效果。而针对澳大利亚的相关研究中，在引入DRGs后，可以达到了结合自身疾病谱的特点，在经过5年的相关的研究和探索，并在于1993年研发出了AN-DRG的系统，更为符合本国国情的情况下，实施并开始运用，其主要的效果则，主要用于评价医疗机构之间及其内部的医疗服务。因此在此后，AN-DRG的体系用在实践中不断得以较好的完善，并于在1999年的时间上被AR-DRGs所取代。而针对德国国家而言，其主要是以澳版的AR-DRGs为基础，并在整个的范围上，制定了G-DRGs 系统。而针对其他的国家，如加拿大和法国也在美国的基础上开发了各自的版本而针对其他的国家，如日本、韩国、新加坡、台湾等许多亚洲国家和地区也已开展研究。据不完全统计，在世界范围内已有超过25个DRGs系统，构建了庞大的DRGs体系。

目前，随着我国人民群众生活水平的提升，因此人们在对医疗质量的要求也就更高了。我国在二十世纪八十年代末就启动了对DRGs的研究。1988年在北京组建了医院管理研究所，其主要是致力于研发适应中国国情的本土化的 DRGs系统。虽然医院管理研究所与北京市的十家三级综合性医院开展合作，采集了共计十万余份的病史资料，但由于当时信息系统尚不完善，数据的结构化和电子化水平较低，导致缺乏相应的技术支撑。此后的10余年间，国内对于 DRGs 的研究始终处于搁置状态。直到21世纪初，关于 DRGs 的研究才再次被提上议程。经过数年持续的对病案首页数据进行标准的统一和数据质量的维护，此时开展 DRGs的研究已具备了一定的基础。在2016年，国家卫生计生委发布了《医疗质量管理办法》的细则中，我们可以看出对医疗的质量管理，则是影响着整个医疗管理体系的核心问题[5-6]。同时，并对管理者提出了DRGs（疾病诊断相关分组）绩效评价的管理方法，可以作为医疗质量管理的工具之一。而DRGs其最初并非其目前的相关定义，而是由美国学者在1968-1973年间提出，起初主要用于支付医院患者的住院费用。到2010年代的初期，DRGs的管理方法在美国经过不断的推陈出新的不断适应中，成为了一种较为有效的管理手段，同时在其应用的过程中，发现了在对医疗费用的控制中，得到了有效的结果。之后其他的国家纷纷采用，并且在实施过程中，不断的根据本国的自身的状况制定适合本国属于特色的DRGs 管理的相关标准。而对于 DRGs 的管理方法的不断的成功运用，证明 DRGs 的管理方法，在控制医疗费用上涨、提高费用透明度、提高医疗服务质量、减少病例死亡率及加强医院内部管理和院间医疗效果评估等方面，能够发挥巨大作用。而针对于我国而言，在二十世纪八十年代末的早期，就相关的启动了对DRGs的研究。并于1988年8月，北京组建了医院管理研究所，其发展的主要任务就是探索建立并致力于研发适应中国国情的本土化的DRGs系统。本次研究认为，此管理方式具有一定的效果，而配合其他的管理方法，并将两者进行有机的结合，可能产生事半功倍的效果。例如：可以通过 DRGs 与临床路径管理方法的有机结合，并根据医院自身的情况，完全依照循证医学的科学化管理的原理，以临床路径管理方法对医生的诊疗行为进行规范和约束，并实现了加强对诊疗过程的管理，同时利用相应的 DRGs工具，对其他的问题如医疗费用和医疗成本进行有效控制，最终达到了确保医疗资源的高效利用的结果。这样，不仅能够推动医疗质量的提升，还可以有效节约资源和成本，控制费用支出，促进 DRGs 与临床路径的协同发展。本研究中，研究组纳入的病案中，存在0.12%病案出现问题，而对照组则为2.14%病案出现问题，研究组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组病案中患者的平均住院天数少于对照组，而人次均费用低于对照组，病案首页填写准确率、医院整体CMI指数高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

在医院对住院病案的医疗质量评价及医院管理中，实施基于DRGs的管理方案，可以较好的减少病案中存在的相关问题，缩短平均住院天数，并减少人次均费用，提高病案首页填写准确率、提高医院整体CMI指数，效果理想。