黄鑫涛，白保强，刘艳红，李之恒

ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是一类因冠状动脉粥样硬化斑块稳定性下降、破裂及脱落引起血栓形成，进而导致冠状动脉持续或完全阻塞、心肌缺血坏死的心内科常见疾病[1]。已有研究显示，早期快速及完全开通梗死动脉对于改善STEMI病人临床预后具有重要意义[2]。直接经皮冠状动脉介入(PPCI)是临床梗死相关动脉开通最为有效方法之一，最大限度地减少再灌注时间延误与STEMI病人PPCI术临床预后改善密切相关。欧洲心脏病学会(ESC)指南推荐对于首诊行PPCI治疗的病人医院应将接诊至接受手术时间控制在90 min以内[3]。本研究回顾性分析159例行PPCI术STEMI病人的临床资料，探讨罪犯血管造影中直接使用指引导管和使用造影导管对PPCI术STEMI病人手术相关指标及30 d预后的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2018年1月—2019年10月行PPCI术的STEMI病人159例，其中罪犯血管造影中直接使用指引导管共103例设为A组，56例使用造影导管设为B组。纳入标准：①符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》(2015年)STEMI诊断标准[4]；②符合《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》PPCI手术指证[5]；③发病至接受手术时间<12 h；④成功完成PPCI，判定标准为罪犯血管残余狭窄<20%且心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流分级Ⅱ～Ⅲ级；⑤无冠状动脉口或近端夹层发生；⑥临床资料完整。排除标准：①术前接受溶栓治疗；②既往心肌梗死、经皮冠状动脉介入术(PCI)或冠状动脉旁路移植术(CAGB)手术史；③干预血管≥2支；④严重左主干病变；⑤靶血管直径<2.5 mm；⑥未选择桡动脉入路或桡动脉穿刺失败更改入路；⑦罪犯血管下壁和(或)正后壁；⑧无法耐受手术。研究方案符合《赫尔辛基宣言》要求，且病人及家属签署知情同意书。

1.2 方法 所有病人的PPCI均由同一组手术医师完成。A组病人完成非罪犯血管侧冠状动脉造影后直接通过指引导管完成罪犯血管侧冠状动脉造影，造影导管采用5F JL/JR，右冠状动脉指引导管选择6F JR，左冠状动脉指导导管则选择6 F XB/6 F EBU。B组病人首先完成左右冠状动脉造影，分别采用5 F JL/5 F JR造影导管，之后再根据罪犯血管情况选择相应指引导管完成手术。

全部病人确诊STEMI后立即给予氯吡格雷300～600 mg及阿司匹林300 mg；经桡动脉入路置入穿刺鞘，经鞘管注射普通肝素70～100 U/kg，并根据血栓负荷情况确定是否采用替罗非班。如导丝经过病变血管后造影能够确定病变情况及支架类型则可直接置入支架，否则应行球囊扩张或血栓抽吸方可确定是否接受支架置入。支架均采用西罗莫司洗脱支架。术后给予阿司匹林100 mg/d(长期)、氯吡格雷75 mg/d(≥12个月)口服。

1.3 观察指标 ①一般资料：年龄、性别、体质指数(BMI)、合并疾病、吸烟、心率、收缩压、Killip分级、左室射血分数(LVEF)、N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)、峰值超敏肌钙蛋白T(hs-cTnT)、峰值肌酸激酶同工酶(CK-MB)及估算的肾小球滤过率(eGFR)。②手术相关临床指标：罪犯血管分布、罪犯血管狭窄程度、替罗非班使用情况、血栓抽吸、支架置入例数、支架使用数量、支架长度、TIMI血流分级、主动脉内球囊反搏(IABP)使用情况、指引导管更换、动脉入路更换、前壁血肿、发病至接受PPCI时间、造影完成时间、再灌注完成时间及PPCI完成时间。③记录30 d心源性死亡、再发心肌梗死、再次血运重建及脑卒中发生情况，计算主要不良心脑血管事件(MACCE)发生率。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 两组年龄、性别、BMI等基础资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 两组手术相关临床指标比较 A组指引导管更换占比明显大于B组(P<0.05)，动脉入路更换占比、前臂血肿占比明显低于B组(P<0.05)，再灌注完成时间及PPCI 完成时间均明显少于B组(P<0.05)；两组其他手术相关临床指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组手术相关临床指标比较

2.3 两组30 d预后指标比较 两组30 d心源性死亡、再发心肌梗死、再次血运重建及脑卒中发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)；A组MACCE总发生率明显低于B组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组术后MACCE发生情况比较 单位：例(%)

3 讨 论

临床研究表明，积极有效缩短再灌注时间是降低STEMI病人死亡率的关键[6-7]。近年来，随着胸痛中心建立及流程完善，自院前接诊至进入介入手术室环节得到优化，再灌注时间已得到明显缩短。本研究主要目的在于探讨能否通过改变PPCI手术策略以进一步压缩手术时间，改善STEMI病人临床预后。本研究采用Judkin造影导管完成非罪犯侧冠状动脉造影后，直接依靠指引导管进行罪犯血管侧冠状动脉造影，压缩造影导管进出时间，评价其对手术时间及临床预后的影响。

本研究纳入我院经桡动脉入路接受PPCI治疗的STEMI 病人共159例，根据罪犯血管造影耗材类型不同分组，两组基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。进一步观察发现，A组再灌注完成时间和PPCI 完成时间均明显少于B组(P<0.05)，表明罪犯血管造影中直接使用指引导管能够有效缩短再灌注时间，进而减少心肌缺血总时间，这对于改善临床预后具有重要意义，但两组发病至接受PPCI时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，可能与纳入样本量偏小有关。此外，两组30 d心源性死亡、再发心肌梗死、再次血运重建及脑卒中发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但A组MACCE总发生率明显低于B组(P<0.05)，证实指引导管直接罪犯血管造影可有效降低30 d MACCE发生风险，而在单一不良事件方面后续可增加样本量进一步探讨。国内外多项临床研究证实，入门-球囊扩张时间特别是发病至球囊扩张时间缩短可有效降低病人MACCE发生风险，增加近期、远期临床获益[8-10]。

相较于股动脉入路，桡动脉入路用于PPCI治疗具有血管并发症发生风险低、无须卧床等优势，且未增加手术时间，目前已被相关诊疗指南推荐作为首选入路[5，11-12]。本研究PPCI中除术前因血流动力不稳定造成桡动脉无法穿刺外，绝大部分首次穿刺选择桡动脉入路，但桡动脉因管径较细，易因手术器械刺激而导致痉挛产生[13]。以往采用造影导管行罪犯血管造影过程中需要增加1次造影导管进出步骤，手术时间随之延长[14]，此外，这一操作亦可能导致桡动脉痉挛发生风险增加，而药物解痉或更换动脉入路处理均必然导致罪犯血管开通所需时间进一步延长[15]。

本研究中A组更换指引导管15例，而B组更换指引导管2例，因桡动脉痉挛严重药物干预无效后更换入路9例。本研究结果显示，罪犯血管造影中采用造影导管病人因桡动脉痉挛严重经药物干预无效后更改入路比例高于直接采用指引导管者，尽管比例相对较低。同时罪犯血管造影中直接使用指引导管虽然只减少1个手术环节；降低因桡动脉痉挛所致手术时间增加风险，节省时间并不明显，但仍可观察到A组前臂血肿发生率较B组降低。有研究认为，STEMI病人临床预后改善主要与手术至球囊扩张时间有关[16]，但本研究中这一时间在总心肌缺血时间中所占比例较小，故可解释A组再灌注完成时间缩短仅对MACCE总发生率产生明显影响。

本研究亦存在一定局限：①属于单中心、小样本回顾性报道，可能存在选择偏倚可能；②尽管PPCI术均由我科经验丰富医师完成，但具体手术操作过程难以详尽获知，无法避免信息偏倚；③入组对象接受严格纳入排除标准筛选，同时剔除回旋支作为罪犯血管下壁和(或)正后壁人群，所得结论并不能在全部STEMI人群中推广；④大部分情况下采用单根TIG多功能导管即能够完成左右冠状动脉造影。

综上所述，相较于造影血管，行PPCI术STEMI病人在罪犯血管造影中直接使用指引导管可有效缩短再灌注时间，降低30 d MACCE总发生率。