杨兵 田野 刘刚 罗光恒 孙兆林

（1.贵州医科大学 贵州贵阳 550002；2.贵州省人民医院泌尿外科）

1 前言

泌尿系统感染又称尿路感染（urinary tract infection，UTI），是肾脏、输尿管、膀胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称，是指细菌入侵引起尿路上皮的炎症反应，通常伴有细菌尿和脓尿，目前已是仅次于呼吸道感染的第2大感染疾病[1-2]。因尿路感染致休克死亡者在所有因感染致死者中居第3位，研究表明早期合理使用抗生素能够有效改善患者预后[3]。而尿培养是诊断尿路感染最重要的手段，药物敏感实验对UTI的治疗有指导作用[4]。但临床尿培养及药敏试验等待时间较长，目前临床针对该疾病有较多预防性经验并能合理地使用抗菌药物；再者，现有的研究中很少有分析年龄和性别对细菌耐药率影响的案例，因此，为了解我院泌尿外科尿路感染患者的病原菌的分布情况和对常见抗菌药物的耐药率以及分析年龄和性别对其的影响，从而为临床合理使用抗菌药物提供依据，故本文对我科尿培养病原菌的分布与耐药情况进行分析。

2 对象与方法

2.1 对象

收集我院泌尿外科2017年1月—2019年6月我院泌尿外科所有患者的中段尿培养及药敏结果，同一患者多次分离的相同菌株不重复计算。

2.2 尿培养细菌的培养与鉴定

留取清洁中段尿液作为标本，常规接种于羊血琼脂平板，放37℃恒温箱内培养48 h，使用美国BD公司生产的全自动微生物分析仪PhoneniX100经行细菌鉴定，采用K-B法或MIC法进行药敏实验。尿培养结果中S和I记为敏感，R记为耐药。

2.3 统计学方法

用SPSS 25.0统计软件处理数据，计数资料组间比较采用卡方检验或方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 病原菌分布情况

送检尿标本5 226份，检出1 256株致病菌，检出率24.0%，平均年龄（52.7±15.6）岁；其中革兰阴性菌699株，革兰阳性菌385株，真菌172株，分别占所有病原菌的55.65%、30.65%、13.69%（见表1）；其中男性525例（41.8%），平均年龄（54.2±16.4）岁；女性731例（58.2%），平均年龄（51.5±15.0）岁。泌尿系结石患者802例，平均年龄（51.9±14.6）岁，检出大肠埃希菌307株（38.28%）；泌尿系肿瘤患者119例，平均年龄（66.0±13.8）岁，检出大肠埃希菌42株（35.29%）；泌尿系感染患者74例，平均年龄（50.9±15.7）岁，检出大肠埃希菌28株（37.84%）；其他疾病比如输尿管狭窄、输尿管阴道瘘、肾积水等患者261例，平均年龄（49.4±16.4）岁，检出大肠埃希菌80株（30.65%）。

表1 病原菌分布情况及构成比

3.2 主要革兰阴性杆菌对常用抗菌药物的耐药率

大肠埃希菌对氨苄西林、哌拉西林、头孢唑林、四环素、左氧氟沙星的耐药率分别为91.69%、86.86%、72.16%、71.11%、66.23%，对美洛培南、亚胺培南、阿米卡星、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率分别为0.66%、1.75%、3.08%、6.36%、10.63%；肺炎克雷伯杆菌对氨苄西林、头孢唑啉、哌拉西林的耐药率分别为94.29%、64.00%、56.52%，对阿米卡星、美洛培南、亚胺培南的耐药率分别为5.36%、8.62%、11.86%。

3.3 主要革兰阳性杆菌对常用抗菌药物的耐药率

粪肠球菌对四环素、青霉素、环丙沙星、庆大霉素增效筛选、氨苄西林、呋喃妥英、利奈唑胺、万古霉素的耐药率分别为：85.71%、64.00%、42.96%、38.75%、13.29%、9.63%、4.38%、0.00%；屎肠球菌对氨苄西林、青霉素、环丙沙星、四环素、呋喃妥英、庆大霉素增效筛选、利奈唑胺、万古霉素的耐药率分别为：94.62%、92.31%、90.48%、73.81%、56.25%、52.17%、1.08%、0.00%。

3.4 主要真菌对常用抗菌药物的耐药率

白色假丝酵母菌对伊曲康唑、5-氟胞嘧啶、氟康唑、伏立康唑、两性霉素B的耐药率分别为：5.17%、3.45%、1.72%、1.72%、0.00%；假丝酵母菌对伊曲康唑、氟康唑、5-氟胞嘧啶、伏立康唑、两性霉素B的耐药率分别为：12.20%、2.44%、0.00%、0.00%、0.00%。

3.5 不同性别中主要细菌对常用抗菌药物的耐药率

大肠埃希菌对氨苄西林的耐药率在不同性别分组中差异有统计学意义（χ2=4.64、P=0.03），对哌拉西林、头孢唑林、四环素、左氧氟沙星的耐药率在不同性别分组中差异无统计学意义（χ2=1.50、P=0.22；χ2=2.11、P=0.0.15；χ2=0.65、P=0.42；χ2=2.41、P=0.12）；肺炎克雷伯杆菌对氨苄西林、头孢唑林、哌拉西林的耐药率在不同性别分组中差异无统计学意义（χ2=1.66、P=0.19；χ2=0.87、P=0.35；χ2=0.17、P=0.68）；粪肠球菌对氨苄西林的耐药率在不同性别分组中差异有统计学意义（χ2=50.09、P=0.00），对四环素、青霉素、环丙沙星的耐药率在不同性别分组中差异无统计学意义（χ2=0.24、P=0.63；χ2=3.20、P=0.07；χ2=6.39、P=0.12）；屎肠球菌对氨苄西林、青霉素、环丙沙星、四环素的耐药率在不同性别分组中差异无统计学意义（χ2=0.24、P=0.63；χ2=3.61、P=0.06；χ2=2.01、P=0.16），见表2。

表2 性别对常用抗菌药物的耐药率的影响（%）

3.6 不同年龄分组中常见细菌对常用抗菌药物的耐药率

大肠埃希菌对头孢唑林的耐药率在年龄≤45岁与45～60岁2组间的差异有统计学意义（χ2=4.60、P=0.03），对哌拉西林的耐药率在年龄≤45岁与＞60岁两组间的差异有统计学意义（χ2=4.90、P=0.03）；对氨苄西林、左氧氟沙星、阿米卡星的耐药率在不同年龄分组中差异无统计学意义（χ2=1.29、P=0.53；χ2=3.85、P=0.15；χ2=5.71、P=0.58）；肺炎克雷伯杆菌对环丙沙星的耐药率在年龄≤45岁与45～60岁2组间的差异有统计学意义（χ2=4.24、P=0.04），对氨苄西林、头孢唑林、阿米卡星的耐药率在不同年龄分组中差异无统计学意义（χ2=2.89、P=0.24；χ2=1.26、P=0.53；χ2=2.01、P=0.37）；粪肠球菌对环丙沙星的耐药率在年龄45～60岁与＞60岁2组间的差异有统计学意义（χ2=4.40、P=0.04），对四环素、青霉素、利奈唑胺、呋喃妥英的耐药率在不同年龄分组中差异无统计学意义（χ2=0.30、P=0.86；χ2=2.35、P=0.31；χ2=1.04、P=0.59；χ2=0.58、P=0.75）；屎肠球菌对四环素的耐药率在各年龄分组间的差异均有统计学意义（χ2=7.53、P=0.02），对氨苄西林、青霉素、环丙沙星的耐药率在不同年龄分组中差异无统计学意义（χ2=1.15、P=0.56；χ2=5.96、P=0.05；χ2=2.99、P=0.23），见表3。

表3 年龄对常用抗菌药物的耐药率的影响（%）

续表3

近三年来以6个月为时间节点，大肠埃希菌对于头孢唑林的耐药率均明显高于氨苄西林、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦，肺炎克雷伯杆菌对哌拉西林/他唑巴坦的耐药率较氨苄西林、头孢唑林、左氧氟沙星低，粪肠球菌及屎肠球菌对利奈唑胺的耐药率较氨苄西林、环丙沙星、呋喃妥英低，并且屎肠球菌对常用的耐药率明显高于粪肠球菌，见图1。

图1 主要细菌对常用抗菌药物的耐药率随时间变化

4 讨论

泌尿系统感染是常见的社区和医院感染性疾病[5]，目前临床针对该疾病较多预防性经验使用抗菌药物，使得常用抗菌药物的耐药率逐年上升，本研究针对我院泌尿外科近三年尿培养结果经行分析，对临床经验性使用抗菌药物提供依据，并且现有的研究中很少提及年龄和性别对耐药性影响。

本研究共纳入1 256株菌株，检出率约为24%，较刘传江等[6]对703份尿标本检测的阳性率33.7%低。本研究前五位病原菌分别为大肠埃希菌、粪肠球菌、屎肠球菌、肺炎克雷伯杆菌、白色假丝酵母菌，与徐述雄等[6]的研究不同的是屎肠球菌的检出率明显上升，已成为泌尿外科疾病重要致病菌之一，同时革兰阳性球菌中凝固酶阴性葡萄球菌数量超过金黄色葡萄球菌，该类细菌以往被认为是毒力弱、致病力低的条件致病菌，但近年研究发现，随着医疗介入技术发展、免疫抑制剂及广谱抗菌药物的广泛应用，导致机体免疫功能降低，使其成为重要的条件致病菌，需引起临床医师高度重视。

王云娟等[8]对42 232株病原菌分析发现女性患者尿标本分离株占55.4%，男性患者尿标本分离株占44.6%，与本研究分离菌株男性占41.8%，女性占58.2%相差不大，考虑主要由于女性尿道短，且与肛门的距离近，更容易感染肠道正常菌群。通过表2可见，大肠埃希菌对于氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素）、碳青霉烯类（亚胺培南）、左氧氟沙星的耐药率，女性高于男性。对于头孢类、青霉素抗菌药的耐药率，男性明显高于女性。肺炎克雷伯杆菌除了对氨苄西林、氯霉素、庆大霉素外，对其余抗菌药物的耐药率均男性高于女性，与王云娟等[8]的研究结果类似。本文未发现对万古霉素耐药的粪肠球菌、屎肠球菌；粪肠球菌除对庆大霉素增效筛选、青霉素的耐药率男性高于女性外，其余均女性高于男性；白色假丝酵母菌对常用抗菌药物的耐药率女性明显高于男性。但通过卡方检验分析发现，仅大肠埃希菌、粪肠球菌对氨苄西林的耐药率在性别分组中的差异有统计学意义，意味着性别对于耐药率的影响并不显著。

解泽强等[9]对4 296株病原菌分析发现尿路感染主要分布于60岁以上的老年人，主要由于老年患者机体免疫力低下、基础疾病多、长期住院及应用广谱抗菌药物等因素，导致随着年龄的增加，尿路感染的概率增加，但本研究发现46～60岁患者尿培养病原菌检出率较高，约占36.83%，其次为60岁以上的患者，约占32.56%，可能由于本研究所纳入患者平均年龄为52.7岁，老年患者所占比例较少，但不能排除目前临床滥用广谱抗菌药物、疾病趋于年轻化等因素引起。通过表3可见，大肠杆菌对于头孢类、磺胺类、广谱青霉素（氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸）的耐药率在46～60岁分组较高，对碳青霉烯类、β-内酰胺类、氟喹诺酮类抗菌药物的耐药率在60岁以上的老年患者较高；大部分肺炎克雷伯杆菌对常用抗菌药物的耐药率在46～60岁年龄阶段较高。粪肠球菌除对四环素的耐药率高于屎肠球菌外，其余均低；粪肠球菌仅对环丙沙星的耐药率在46～60岁较高，而屎肠球菌对大部分抗菌药物在46～60岁较高。但卡方检验发现仅大肠埃希菌对头孢唑林、哌拉西林和肺炎克雷伯杆菌对环丙沙星的耐药率在不同年龄分组的差异有统计学意义，说明虽然本研究统计发现46～60岁患者耐药率较高，但单独的年龄因素对耐药率的影响也不显著。

通过图1可见，近三年来大肠埃希菌对头孢唑林、左氧氟沙星的耐药率始终在65%左右，对哌拉西林/他唑巴坦的的耐药率大部分低于15%；肺炎克雷伯杆菌对哌拉西林/他唑巴坦的耐药率呈现下降趋势，近两年仅发现1株耐药菌株，说明哌拉西林/他唑巴坦对于泌尿系感染病原菌有很好的敏感性，临床可合理选择使用，这可能与哌拉西林钠抑制细菌的隔膜形成和细胞壁的合成有关。而他唑巴坦是β-内酰胺酶抑制剂，对分子分类A的β-内酰胺酶有抑制作用有关。粪肠球菌对环丙沙星的耐药率较高。近2年的耐药率约为50%，而屎肠球菌对于环丙沙星的耐药率始终在90%左右，临床应慎用该类抗菌药物。综上所述，性别、年龄对于常见抗菌药物的耐药率的影响不显著，但不排除本文因回顾性研究及样本量所造成的偏倚。

综上所述，目前大肠埃希菌仍然是泌尿系感染最常见的病原菌，但随着抗菌药物滥用，导致病原菌谱迁移，常用抗菌药物的耐药率逐年变化，临床使用抗菌药物需多方面综合考虑，科学合理使用抗菌药物。