程家乐，孟 优，包兆康，陆汉明，沈 炜（通讯作者）

（南京医科大学附属苏州医院甲状腺、乳腺外科 江苏 苏州 215000）

目前国内外闭合甲状腺切口的方式主要有皮内缝合、医用拉合胶贴、皮肤粘合剂，医用拉合胶贴和皮肤粘合剂为目前临床上的新兴产品，目前尚缺乏大型临床试验证实其可否替代传统的皮内缝合，现阶段闭合甲状腺切口的主要方式仍是皮内缝合[1]。皮内缝合由于其对皮下缝合的组织有一定压力，会造成切口疼痛，缺血，水肿等不良反应，且在缝合技术欠佳的情况下会造成皮肤“S”形弯曲，影响美观[2]。国内一些研究显示皮肤粘合剂对于甲状腺切口术后的美学效果优于传统缝合[3-4]。无创皮肤吻合器用于脊柱外科、剖宫产手术后有较好的美学效果[5-6]。而国内尚无无创皮肤吻合器用于甲状腺颈横纹切口的相关报道，因此，本文通过对比无创皮肤吻合器和传统皮内缝合两种不同的皮肤闭合方式，观察两种方式对甲状腺切口恢复的影响，探索更适合甲状腺颈横纹切口闭合方案，现报道如下。采用无创皮肤吻合器闭合切口，B 组74 例：采用传统皮内缝合的方式闭合切口。患者及家属均知情同意并签署知情同意书。两组患者年龄、性别、切口长度等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。纳入标准：（1）年龄18 ～60 岁患者；（2）所有患者均有择期甲状腺手术指征；（3）颈横纹切口长度均≤6 cm；（4）无糖尿病、营养不良、免疫系统疾病等影响切口愈合的因素；（5）无颈部外伤及手术史。排除标准：（1）既往因有皮肤破损而留有疤痕疙瘩的患者；（2）术中因电刀烫伤皮缘导致必要皮缘修整的患者；（3）因出血、淋巴瘘等原因二进宫的患者，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年10 月—2020 年10 月在苏州市立医院行甲状腺手术的148 例患者。按不同切口方式分A 组74 例：

1.2 方法

A 组：手术完成后，常规行创面冲洗、止血，放置负压引流球，然后用4 ～0 可吸收线依次缝合残余甲状腺腺体、颈白线、颈阔肌及皮下组织。酒精消毒切口后无菌纱布擦拭至切口干燥，采用海创医疗生产的创必吻-无创皮肤吻合器黏贴于切口两侧皮肤表面，顺时针方向旋转调节杆，使皮肤缓慢闭合至切口皮缘微微拱起。5 d 后拆除吻合器。B 组：手术完成后，常规行创面冲洗、止血，放置负压引流球，然后用4 ～0 可吸收线依次缝合残余甲状腺腺体、颈白线、颈阔肌及皮下组织。采用4-prolene 线距切口一端约0.5 cm 进针，于皮肤上切缘真皮浅层内潜行约0.4 cm，深约0.2 cm 出针，再用同样方法缝合皮肤下切缘，如此交替缝合，缝线于真皮浅层呈“S”形走行，最后于切口另一端距切口0.5 cm 出针，两侧切口端打结固定，5 d 后拆线。

1.3 观察指标

比较两组患者术中闭合皮肤切口的时间、术后6 h、24 h、48 h疼痛程度、切口愈合等级、疤痕宽度、外观满意度。

1.3.1 疼痛程度 采用视觉模拟评分法（VAS）对患者术后6 h、24 h、48 h 疼痛进行评分[7]。在纸上面画一条10 cm 的横线，横线的一端为0，表示无痛，另一端为10，表示剧烈疼痛，中间部分表示不同程度的疼痛，让患者根据自己疼痛感在纸上画一记号表示疼痛程度。

1.3.2 切口愈合等级 甲级愈合指伤口愈合良好，局部无感染及脂肪液化；乙级愈合指伤口出现急慢性炎症或脂肪液化；丙级愈合指伤口内出现化脓。

1.3.3 外观满意度1 个月后于门诊对所有纳入研究的对象进行外观满意度调查，调查患者对切口的满意情况，有非常满意、满意以及不满意3 个选项。满意度=（非常满意+满意）例数/治疗总例数×100%[4]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件分析数据指标，计数资料使用率[n（%）]表示，采用χ2检验；计量资料用均数±标准差（± s）表示，应用t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组切口闭合时间

A 组患者平均闭合切口的时间为（1.14±0.22）min,B 组患者平均闭合切口的时间为（4.85±0.52）min, A组的闭合时间短于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术中闭合切口时间比较（ ± s, min）

表2 两组患者术中闭合切口时间比较（ ± s, min）

组别 例数 闭合时间A 组 74 1.14±0.22 B 组 74 4.85±0.52 t 56.52 P 0.000

2.2 两组患者术后疼痛程度对比

术后6 h、24 h、48 h A 组疼痛程度明显低于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后不同时段疼痛程度比较（ ± s,分）

表3 两组患者术后不同时段疼痛程度比较（ ± s,分）

组别 例数 术后6 h 术后24 h 术后48 h A 组 74 3.67±0.90 2.75±0.56 2.13±0.50 B 组 74 4.16±1.00 3.13±0.78 2.35±0.58 t 3.086 3.366 2.409 P 0.002 0.001 0.017

2.3 两组患者切口甲级愈合率比较

A 组的甲级愈合率为97.30%，B 组的甲级愈合率为89.19%，A 组的甲级愈合率高于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者甲级愈合率比较[n（%）]

2.4 两组患者切口瘢痕宽度对比

术后1 月随访，A 组患者术后平均瘢痕宽度为（2.34±0.35）mm, B 组患者术后平均瘢痕宽度为（2.82±0.44）mm, A 组的平均瘢痕宽度窄于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者瘢痕宽度对比（ ± s, mm）

表5 两组患者瘢痕宽度对比（ ± s, mm）

组别 例数 平均瘢痕宽度A 组 74 2.34±0.35 B 组 74 2.82±0.44 t 7.344 P＜0.05

2.5 两组患者对切口的满意率比较

A 组患者对切口的总满意率为97.29%，B 组患者对切口的总满意率为90.54%，A组的患者总满意率高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表6 两组患者对切口满意度比较[n（%）]

3.讨论

随着患者对切口外观的不断提高，甲状腺切口的缝合技术也从原来的丝线间断缝合发展到目前广泛应用于临床的皮内连续缝合，虽然目前的皮内美容缝合已大大改善了伤口的外观，但仍存在一些不足：（1）缝线作为一个异物可引起伤口的无菌性炎症或排异反应导致伤口红斑，进而影响外观。（2）最终外观的美容程度与医生的皮内缝合技术密切相关，皮内缝合技巧掌握不熟练的医生缝合后可能会出现上下皮缘不平整、切口呈锯齿状等一系列情况而导致术中必要的多次重新缝合，既耗费手术时间又加重皮缘的损伤。相比皮内缝合，虽然皮肤吻合器对于皮下组织的缝合要求更高，即皮下组织的缝合要求进针与出针在同一平面，但操作方式相比皮内缝合更容易掌握。（3）一些甲状腺手术患者采用可吸收线进行皮内缝合，留于皮内的可吸收线会因组织排异反应而导致组织增生，进而影响美观，为了减少组织排异反应，一些切口皮内缝合后选择拆线，而拆线时患者普遍存在恐惧心理。具体如何处理甲状腺切口，目前国内专家们建议采用连续皮内缝合，也可以选用免缝材料闭合较小的甲状腺切口[3]。无创皮肤吻合器是一种新兴的皮肤闭合技术，与其他方法相比，该技术手术时间短，拆卸时无疼痛，拆卸后无缝合痕迹，可达到更好的美容效果[8]。一些早期的国外研究显示无创皮肤吻合器用于胸腹部的切口闭合可以减少伤口水肿和红斑，改善切口的外观[9-10]。国外研究者O'Leary 等[11]于2013 年首次报道了无创皮肤吻合器应用于甲状腺切口同样具有改善切口的效果。而国内尚无关于无创皮肤吻合器用于甲状腺切口闭合的效果文献报道。

结果显示：A 组的瘢痕效果及切口愈合等级优于B 组，差异有统计学意义，这可能与皮肤无创吻合器减少切口上下皮缘的张力及无组织排异有关，传统的皮内缝合对切口的愈合可能存在以下3 个不利因素：（1）缝线对皮缘产生的局部压力造成皮缘的缺血、水肿，促进瘢痕增生。（2）切口仅通过皮缘的拉力闭合，而皮缘上下方存在一定的张力，国外有研究表明瘢痕的宽度与伤口表面的皮肤张力有关，张力越小伤口的疤痕越窄[12]。（3）缝线作为异物存在于切口内会不同程度的刺激切口组织反应性增生。皮肤无创吻合器的无异物及减张的特点可更大程度上减少切口瘢痕的形成，与皮内缝合相比，其对切口的减张作用既体现在避免了缝线对切口的切割张力，又均匀的减少了切口上下皮肤对切口的张力。无创皮肤吻合器由于其操作简单，最大限度地避免了由于医生缝合水平的参差不齐而导致的切口美观问题，且在闭合切口所用时间上，A 组平均为（1.14±0.22）min，B 组为（4.85±0.52）min，差异显著。A 组患者术后6、24、48 h 的疼痛评分低于B 组，我们推测可能和以下两个因素有关：（1）缝线会刺激皮肤末梢神经，导致疼痛增加。（2）B 组的切口张力高于A 组。因此，无创皮肤吻合器用于甲状腺切口的闭合相比传统的皮内缝合不仅利于外观，同时具有操作便捷、省时省力、减少疼痛等优点。

综上所述，无创皮肤吻合器用于甲状腺切口的闭合效果确切，可促进伤口愈合，减少瘢痕，无需拆线，值得临床应用。