吉晓丽

（凉山彝族自治州中西医结合医院 四川 西昌 615000）

家庭医生团队服务模式是国家新医改的重点内容，且正处于积极探索的阶段。大凉山作为少数民族地区，随着专科护理的发展专科护士数量也在不断增长，所以实施以专科护士为服务路径的家庭医生服务模式已具备一定的基础和较高的可行性。家庭医生不是单一个体，而是一个团队，其成员包括护士、全科医生、预防保健人员等共同组成。在家庭医生团队服务中，护士能够结合公共卫生学和护理学理论，在团队的指挥和带领下，与全队成员分工协作，共同发挥家庭医生团队服务的作用。由于社区护理同时兼具公共卫生学和护理学两种学科的特点，其和专科护理存在着一定的差异。专科护士经过较长时间的临床实践，且在某一特定护理专科领域经过系统培训具备较成熟的专科知识及专科技能。家庭医生签约服务制度既是我国医疗卫生的发展方向，也是分级诊疗制度实施的基础保障。近年来，各地因地制宜、结合地方特色及实际，积极开展多种形式的家庭医生签约服务模式，积累了宝贵的实践经验，取得不同程度的进展，为逐步实现基层首诊、分级诊疗、逐级转诊奠定良好的基础[1]。精细化、个性化、差异化的家庭医生服务是现代化医学发展的大趋势[2-3]凉山地区全科医生数量严重不足，完全不能满足每2 000 个居民就能提供一个家庭医生服务团队的保障。鉴此情况，笔者以需求为导向，“以患者为中心”，根据居民个体健康状况，针对慢性病患者，开展适合我州州情的以二甲以上医院专科护士为服务主路径模式的家庭医生服务模式，取得了较好的效果，具体情况见如下报告。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本研究分析资料均来源于3 个中心2018 年1 月—12 月的医疗服务信息，对照组采用以全科医生为服务主路径的家庭医生服务模式，团队以全科医师为核心，2名社区护士为辅，无专科护士参与，服务对象60 例，其中以糖尿病为主要诊断20例、以高血压为主要诊断20例、以慢性阻塞性肺疾病为主要诊断20 例，60 例患者均有其他诊断。观察组采用以专科护士为服务主路径的家庭医生服务模式，团队以专科护士为核心，1 名社区护士为辅，1 名全科医师指导，服务对象60 例，其中以糖尿病为主要诊断20 例、以高血压为主要诊断20 例、以慢性阻塞性肺疾病为主要诊断20 例，60 例患者均有其他诊断。两组居民对本次研究调查均享有知情权。对照组中，33 例男性，27 例女性；年龄24 ～72 岁，平均年龄为（50.21±1.03）岁。观察组中，31 例男性，29 例女性；年龄26 ～75 岁，平均年龄为（50.92±1.16）岁。两组居民一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

观察组：观察组居民实施以专科护士为服务主路径的家庭医生服务模式，出院前由专科护士完成信息采集，出院评估，找出主要慢病管理问题，做出针对性方案，随后联系签约家庭医生团队沟通后加入，签订以专科护士为服务主路径的家庭医生服务协议。服务协议明确签约服务的内容、方式、期限和双方的责任、权利、义务及其他有关事项。签约的服务周期为1 年，团队中专科护士主要负责慢病的专科护理服务与指导，服务内容包括定期专科查体、专科护理评估、专科健康教育、专科护理指导，定期组织召开团队会议、指导社区护士工作、定期向全科医师汇报，以及预约专科门诊，并承担该家庭医生团队成员的专病知识培训。其他公共卫生服务由社区组建的家庭医生团队人员负责。1 年后进行管理效果评价。对照组：对照组居民出院后执行住院前签订的家庭医生团队服务协议，继续接受以全科医生为服务主路径的家庭医生服务模式，服务内容不变，1 年后进行管理效果评价。

1.3 观察指标

分别调查两组居民接受1 年的家庭医生服务后的相关知识掌握程度与依从性、以及对于具体医疗服务的满意度，并对所收集到的数据进行综合对比分析。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件对数据进行分析，计数资料使用频数、百分数（%）表示，采用χ2检验；计量资料用均数±标准差（± s）表示，应用t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

经统计，观察组相关知识掌握程度与依从性、以及对于具体医疗服务的满意度均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 两组服务效果比较（ ± s，分）

表1 两组服务效果比较（ ± s，分）

程度 依从性 对于具体医疗服务的满意度观察组 60 86.18±1.80 86.23±1.50 86.36±1.50对照组 60 66.18±1.81 66.28±1.59 66.32±1.62 t 46.35 53.99 53.70 P 0.00 0.00 0.00组别 例数 相关知识掌握

3.讨论

2017 年10 月，十九大报告提出“实施健康中国战略”，为全社会人民提供全方位、全周期的健康服务[4]。根据《中国疾病预防控制工作进展（2015 年）》公布的数据，中国慢病导致的死亡人数已占到全国总死亡人数的86.6%，导致的疾病负担占总疾病负担的近70%[5]。而且世界卫生组织建议，居民中80%的健康问题可在基层解决[6]。凉山地区家庭医生签约服务仍以全科医生为核心，相关调查研究显示，民族地区大部分的社区卫生服务中心/乡镇卫生院全科医生数量严重不足，需求旺盛与供给不足的矛盾突出，造成家庭医生签而不约或根本无医生可签。医护人员服务能力方面的不足有可能会严重影响社区居民对于家庭医生信赖感的产生，因此，规范化、系统化社区服务团队医护人员的服务能力具有重要现实意义[7-8]。专科护士是指在某一特殊或者专门的护理领域具有较高水平和专长的专家型临床护士[9]。我国1991 年将“专科护士”引入，并从90 年代开始进行专科护士的培训和使用。经过近30 年的努力，我国专科护理发展和医院专科护理水平已得到明显的提升。以全科医生为服务主路径的家庭医生服务模式主要提供基本医疗、公共卫生及健康管理三类服务，与之相比，以专科护士为主路径的家庭医生服务模式，能够很好结合专科护士的专业能力，以患者慢病需求为导向，实现“以患者为中心”的个性化服务。除此之外，专科护士的专业能力、专业认同感亦得到全面提升。护士在家庭医生团队中不仅可以初步救治签约人群伤病现场，还能够对处于康复期的患者进行系统的康复方面的指导；同时对社区常见疾病和多发疾病以及慢性病，例如感冒、发烧、高血压、糖尿病、冠心病、脑血管意外等，能够进行动态评估，给予相应的专科护理、用药指导及心理抚慰，体现整体而延续的医学治疗、医学观察、医学照料。本研究结果显示，观察组居民相关知识掌握程度与依从性、以及对于具体医疗服务的满意度均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

综上所述，在慢性病管理方面，与常规的家庭医生服务模式相比，以专科护士为服务主路径的家庭医生服务模式可有效提升慢性病签约居民的慢性病相关知识知晓率、健康服务知晓率以及对于社区医疗服务工作的满意程度，于推动家庭医生服务工作发展方面具有较高临床价值，亦可作为全科医生不足的有效补充，有效缓解民族地区全科医生资源严重不足的局面。