金 鑫

陕西省宁强县医保局城乡居民医疗保障经办中心 陕西 汉中724400

一、医疗保险基金支付方式概述

1.医疗费用后付制改为医疗费用预付制。后付制主要是依据服务项目进行付费。这种医保支付方式是最为传统的,也是之前应用最为广泛的。病人接受了各种医疗服务后,医保经办机构按照患者所接受的服务项目(如诊断、治疗、化验、药品和护理等)和接受服务的数量的单据去进行报销,所得的偿付费用的数额与服务项目的数量和服务价格直接挂钩[1]。

依据服务项目进行付费的方式优势是十分明显的,这种方式操作简单,易于推广,并且病人可选择的医疗服务具有较大的空间,病人的需求易得到满足。

医疗费用预付制则主要是指按病种进行付费。按病种付费是以国际疾病诊断分类标准为依据将疾病按不同标准(如诊断,年龄,性别等)分为不同小组[1]。同组之中又根据病情的轻重,并发症的诊断情况等,同时结合循证医学的标准划分更详细的医疗费用,并且按照这一标准将医疗费用提前支付给医疗机构。这种方式为病人提供了便利,减轻了病人的经济负担,同时避免了医疗资源的滥用,节省了医保基金。

2.单一支付方式改为混合支付方式。不论哪种医保基金支付方式,都是优势和缺陷并存的,在不同的发展时期选择更为合理的支付方式是非常重要的。例如体检费用可选择按项目支付的方式,而社区卫生和预防保健则可以选择总额预付制,急危重症的治疗制度可以选用DRGs-PPS(诊断相关组-预付费制度),即在DRGs分组的基础上,通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准,并以此标准对医疗机构进行预先支付的一种方法[1]。

二、医疗保险基金支付方式的作用

1.拓展收入增加渠道。医保基金支付方式改革之后取消了药品和医用耗材的加成,这就意味着以往那种依靠药品利润来获得医院经济收入的方式逐渐退出历史舞台了。这样一来医院之前的合理收入就大大减少,但是当前医疗服务价格的补偿率还存在较大的缺口,仅仅依靠财政专项补偿也不是长久之计,而且医院还需在不断增加运营成本的条件下完成患者的医疗服务。种种形势之下,医院必须要寻求增收和节支的办法,来达到合理控制医疗费用,科学配置医疗资源,创新经营管理模式的目标。

2.推动医院内部控制改革。医保制度变革将会突出支付方式中经济杠杆作用,激发医务人员、医院积极性,将医疗服务管理重心放置在医疗质量、医疗安全、降低浪费、内部控制成本方面[2]。医保支付方式的变革在无形中推动着医院内部控制的改革,促使医院将重点放在医保业务预算管理和风险分担工作上,对医院发展所需资金来源进行合理预算,并引入精细化内部控制手段,提高控制效率,降低内部运行成本,从而推动医院管理规范化,保证医院的收入。

三、医疗机构如何配合医疗保险基金支付方式改革的策略

1.确保医疗质量,降低医疗成本。医保基金支付方式改革之下,要求医院同步进行供给侧的结构性改革,医院要致力于提升医保管理成效,可通过降低成本、补齐短板的方式进行,重点针对供给结构、方式和质量进行变革。在这个过程中,可充分借助绩效考核的导向和激励作用,促使医务人员不断提升自我专业技能水平,尤其是在疑难杂症和急危重症方面,更要不断进行业务强化,提升诊疗水平和质量。借助当前先进的科学技术和项目来不断提升医疗服务质量,摒弃传统的“大处方、大检查”等非必要行为,以控制不合理医疗费用的增长[2]。

2.完善医院内部成本核算和成本管理。在医院的财务内部控制中,按病种支付的转变成为了财务内控的重中之重,同时也是一个很大的难点。尤其是在国家医保药品目录推行的背景下,医院可通过加强成本核算和成本控制管理来防范财务风险,但要与医院的经营范围和服务项目相结合,针对不同病种产生的医疗费用和报销范围要做出明确界定,以医疗保险规范为准则,对报销费用和比例实施精准管理。由此可见,成本核算要以医院规模和医疗水平为基础,合理控制患者住院情况,并建立完备的住院服务制度,严格依照相关定价实施成本控制以及合理配置有限医疗资源,满足患者的正常医疗需求。

另外,成本核算中要保证核算基数的统一性,就需要将医院现有的成本作为核算基础,针对不同病种所产生的服务成本实施加权平均控制。并且,成本核算数据的修订管理也是至关重要的,其有助于网络化分组标准实效性的充分发挥,从而有力地保障了医院财务内部控制数据的正确和完整统一。

3.深入了解改革目标与意义。医保基金支付方式的变革直接对医院产生了重大的影响。传统的医保基金支付方式为后付制,即患者在治疗疾病时要先行垫付医疗费用,之后在出院结算并确保医疗信息真实准确后,医保机构才会对费用进行核算,并支付医保基金。而医保支付方式改革之后,后付制变为了预付制,这一转变使得医疗费用的核算和控制更为精准,大大提升了医院结算的效率,内控成本得以降低,便于医院财务风险的全面动态化控制的实施[3]。由此可见,变革医保基金支付方式是新时期医院发展的重要目标,医院必须要对此有清醒的认识,在全院上下做好变革的宣传和知识普及,建立相关的变革制度,使全院明确改革的目标和步骤,有条不紊的做好医保基金支付方式改革的各项工作,推动医院的可持续发展。

4.构建信息共享平台,实现跨越式支付。医疗保险信息系统是医疗保险工作的重要平台,是医疗保险运行的支撑手段。为此,就需要完善医疗保险信息系统的建设,积极推动两个机构在信息共享方面实现互动和整合,促进医疗保险经办机构和医疗机构之间信息互通有无,加强交流与合作,有效地利用信息平台实现费用结算与算例,费用的申报与审批,数据分发上传和管理等过程的优化,使得对数据的利用和管理更加优化和具体。在数据分析和核算的基础上,实现数据的智能化管理,为医疗机构的管理工作和未来的决策提供参考。医疗保险经办机构还需要建立全面的、多层次的信息集成服务系统,使得医疗机构可以更加及时、有效地去处理和掌握信息的数据指标,实现医疗管理工作的完善和具体化[3]。

医疗保险经办机构与医疗机构是改革中的重点单位,双方的关系既是基于平等、合作、互相支持的协作关系,同时,医保机构对医疗机构在收费和医保基金使用方面又具有监管职能,对医疗保险运行中产生的各种问题应该通过进行协商和管理解决,如付费问题、医疗服务问题、付费的标准等方面进行统一管理和协商。医疗保险机构可以和医疗机构之间建立更多的联系,例如开发探讨新的支付模式,探索更多合作机会和形式的可能性,促进我国的医疗保险事业日益完善。

5.加强风险防控。医院的运营过程是收益和风险并存的状态,在医保基金支付方式改革的过程中,医保结算人员的工作量陡增,与此同时也加大了医院财务风险发生的概率[3]。除此之外,医保基金对医疗费用的支付是有范围和限额的,这就需要医院在为患者制定治疗方案时必须考虑全面,做到针对性强,在整个治疗过程中还需以相关医保规定制度做好患者医疗信息资料的记录和管理,减少财务风险发生的概率。与此同时,要做好财务风险防控工作,财务人员就需对最新的医保政策做到充分理解,知晓药品和医疗器械的定价,准确判断医保机构的费用支付是否准确,并做好医保收支记录,最大限度的保证医院的利益。

6.加强相关人员的专业素质培养

(1)提高财务人员职业道德水平,防范财务舞弊的风险。医院的医保基金管理工作有赖于财务和医保相关人员的共同努力,尤其是在当前医保支付方式改革的背景下,对人员的素质有了更高的要求。医院应加强相关人员的职业道德的培养,确保工作人员都具有良好的职业操守,防止徇私和骗保问题的出现。医院在聘用和选拔财务人员时,要重点对其职业道德进行考核,提高准入的门槛,确保财务人员职业道德水平过关。

(2)提升财务人员的综合业务素质,提高基金财务监督管理水平。除了较高的职业道德水平,医院财务和医保部门工作人员还需具备过硬的业务能力,这是推动医保基金支付方式顺利改革的最为重要的条件。医院必须要定期培训相关人员的业务能力,培训结束后要进行必要的考核,利用绩效激励制度,充分调动起工作人员的学习和工作积极性,保证培训的成效。

除了对财务人员的综合业务能力进行培养外,医疗保险部门还需要加大对工作人员的监管力度,加强对工作人员的管理,调查基金收入波动的原因,建立合理的基金支出结构,提高医疗保险基金支出的安全性,对医疗保险基金进行安全、高效的管理。

结语

综上,医疗保险基金支付体系是保证医疗保险稳健运行、可持续发展的关键环节,是关系医疗保险各方经济利益的最直接、最敏感环节,是医疗保险体制改革的重点与难点。只有充分了解各类付费方式的优点、缺点,并结合我国基本国情,才能综合运用各种医疗保险付费方式,建立适合我国的复合式医疗保险费用支付组合。