潘 红

日照市医疗保险事业中心 山东 日照276800

随着我国经济的发展,人民生活水平的不断提高,广大人民群众对身心健康愈加关注,加上人口老龄化与人口流动的频繁性,最主要的是我国目前医疗资源的分布不均匀,异地就医的人员越来越多。为减轻参保人员的异地就医面临的经济压力,异地就医直接联网结算势在必行。

一、日照市异地联网直接结算发展政策支持

(一)为减轻参保人员异地就医垫付医疗费用的经济压力,省厅自2011年开展省内异地就医联网即时结算。为使参保人员享受到这一利好政策,我市于2011年12月6日转发了省人力资源和社会保障厅《关于各市转诊和异地安置人员在济南住院医疗费用联网结算有关问题的通知》的通知(日人社办发〔2011〕120号文件,先启动了异地就医省内联网直接结算,从此改变了参保人员异地就医需要垫付资金的经济压力。

(二)为了加快推进基本医疗保险全国联网和异地就医住院医疗费用直接结算,国家、省、市迅速行动起来。按照人力资源社会保障部、财政部《关于做好跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》(人社部发〔2016〕120号)和山东省人力资源和社会保障厅、山东省财政厅《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作有关问题的通知》(鲁人社部发〔2017〕13号)文件的要求,我市进行了转发,从此启动了跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作。

(三)为便利流动人口和随迁老人异地门诊慢性病就医结算,根据山东省医疗保障局《关于推进基本医疗保险门诊慢性病医疗费用省内联网结算工作的通知》(鲁医保发〔2019〕81号)文件,我市自2019年启动了门诊慢性病医疗费用省内联网结算工作。

二、日照市异地就医直接联网结算的创新做法

(一)为病人办理转诊备案时,发放联网结算明白纸,告知病人在联网医院的就医结算流程。

(二)按照分步推进、逐步落实的原则,先将异地居住人员就医实现联网结算,再扩大到转诊转院人员,直到2019年8月扩大到急诊住院人员,目前已经实现了所有备案人员在联网定点医院直接结算。

(三)建立畅通的资金结算机制。按时结算联网医院发生的医疗费用,及时拨付。

(四)备案方式逐步增多。从到经办机构窗口备案发展到自助备案。目前,异地就医人员可通过到经办机构窗口备案,电话备案,还可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序或者本地线上服务渠道“日照医疗保障”微信公众号或“日照医保”支付宝小程序办理自助备案。

(五)对异地就医结算平台建设不断完善。根据跨省、省内异地联网结算的工作要求,我市积极做好结算平台改造。一是全省联网结算之初,我市参保人员在省内联网医院结算按照全省统一的报销比例,随着联网结算的发展,现在已经实现了我市参保人员在异地联网医院按照我市的报销比例进行结算。二是升级改造异地就医结算平台,于2020年9月底实现了贫困人员省内住院基本医疗保险、大病保险、医疗救助、扶贫特惠险、再救助等医疗保障“一站式”即时结算,打通了贫困人口省内住院费用报销的“最后一公里”,缩短了报销时限,减轻了资金垫付压力。

三、异地就医联网直接结算取得的成效

(一)为了方便异地参保人员在我市定点医疗机构联网直接结算,我市不断扩大异地就医联网结算覆盖范围,截止2020年底,已开通110家跨省住院联网结算定点医疗机构,9家门诊慢特病省内联网结算定点医疗机构。而我市参保人员在全国开通的定点医疗机构也可直接联网结算。

(二)自2011年10月底开始进行异地联网结算,结算人次由2011年48人次、2012年1640人次,2019年、2020年分别增长到了21439人次、34718人次,而2011年的基金支出为49万元,到了2020年,基金支出了14315万元。大大减轻了参保人员的资金垫付压力。

四、异地就医联网直接结算存在的利与弊

(一)长期异地居住人员、急诊住院人员和因病情需要转诊人员,这几类人员很可能就是收入比较低的人员,而异地就医联网直接结算较大程度上解决了他们自行垫付资金、手工报销时间长,以及报销路途往返等困难,增强了参保人员的幸福感。

(二)在跨省联网医院就医时,由于目前结算政策规定,参保人异地联网结算执行就医地目录标准。但各地市药品、诊疗项目等报销比例差异较大,这种差异造成了患者回参保地报销与在就医地报销费用不同,引起不少参保患者的不满。

(三)异地医疗费用控费难、监管难

目前日照市对市内定点医疗机构实行总额控制下的复合式结算办法,在我市统筹地区,定点医院要与医保机构签定服务协议,接受医保机构的管理、监督和检查,一定程度上约束了医疗机构的不合理医疗行为,从而也保护了参保人的合法权益。但是参保人员在联网医院异地就医结算,由于没有总额控制的原因,医院存在的过度医疗行为导致医疗费用过高。

(四)使用社会保障卡结算不顺畅

跨省异地就医结算患者必须提供社会保障卡,部分其他省份到我市务工的农民工和就业创业人员,在就医时,时常存在小部分患者的社保卡使用不顺畅,譬如补办过的新卡、芯片失效、社保卡信息库无存档、未带社保卡等都会导致联网结算失败。这些情况需要返回参保地手工报销。

五、几点建议

(一)逐步推进基本医疗保险省级统筹,并加快向全国统筹过渡。建议建立统一的基本医疗保险政策、统一的医保目录,实现医保基础信息的全省统一、全国统一,使参保人员异地就医时执行统一的报销政策。

(二)建议进一步健全异地就医协查和医疗费结算管理机制,加强对医疗机构医疗服务行为的监督和管理,控制医疗费用的不合理支出。