陈伟 吴正国 朱林 王清北 吕振才

胸外科微创手术可以减轻病人痛苦，减少术后并发症，缩短住院时间，使病人快速从手术创伤中恢复[1]。目前，微创胸外手术在各家医院得到越来越多的重视[2]，甚至有医院专门建立起快速恢复病房。我院从2017年开始，逐渐探索出胸外科胸腔镜微创术后快速恢复的一些有益方法：使用持续低负压吸引结合引流细管，改进术后引流，以减少术后气胸，血胸，肺不张等并发症的发生，做到尽早拔除胸腔引流管，辅以病人早期下床活动，取得了一些经验。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2019年1月～2020年12月胸外科微创手术病人87例，均为肺结节,气胸,胸膜,纵隔疾病病人。随机分为两组，实验组47例，男27例，女20例；左侧胸腔镜手术19例，右侧28例；气胸手术27例，肺楔状切除16例，胸膜疾病1例，纵隔肿瘤3例，年龄15～81岁，中位年龄38岁。对照组 40例，男18例，女22例；左侧胸腔镜手术18例，右侧21例，双侧胸腔镜同期手术1例；气胸手术23例，肺楔状切除16例，纵隔肿瘤1例。两组一般资料有可比性。

二、方法

1.实验组：胸外科胸腔镜微创手术结束后，放置10F、12F、14F等型号的引流细管作为胸管，从操作孔或镜孔处放入，完成缝皮操作后，麻醉师膨肺，麻醉复苏等待期间，胸管连接三腔负压调压水封瓶，外接手术室的负压吸引，将三腔负压水封瓶负压调至-6至-10 cm H2O。考虑到越细的引流管内径越狭窄，负压在较狭窄的内径中有可能衰减，因此10F型号的细胸管，负压调至-10 cm H2O，14F型号的细胸管，负压可调至-6 cm H2O。引流低负压控制标准为：使用低负压后，可见水封瓶内水柱随呼吸周期波动，在呼气相均匀排出气体，吸气相不排气，从而能避免使用过大负压产生的胸腔损伤及引流液偏多的不良后果[3]，我们称之为“呼气相排气”。手术结束，改平卧位后，低负压吸引也可引流出术中胸腔积液，特别是在拔除气管插管前后，病人呛咳明显，胸腔积气、积液排出明显增多，引流更为彻底。术后安返病房，负压三腔水封瓶同样连接上病室墙壁设备带的负压吸引[4]。大部分病人在术后数小时～十数小时，排气、排液基本结束，此时，无论呼气相还是吸气相，三腔水封瓶均无气泡外溢，提示肺复张已基本完成。术后24小时常规行床边坐位胸片，48小时行胸部CT检查，以了解胸部积气、积液、肺不张等情况。同时，鼓励病人咳嗽、排痰。

2.对照组：胸腔镜手术结束后，放置18、20、22、24F型号中等粗细引流胸管，从操作孔或镜孔处放入，在完成缝皮操作后，胸管连接上普通单腔或双腔水封瓶，不接负压。术后24小时常规行床边坐位胸片，48小时行胸部CT检查，以了解胸部积气、积液、肺不张等情况，以中等粗细胸管常规引流，不接负压，并鼓励病人咳嗽、排痰。

3.两组实验指标控制(1)：拔除胸腔引流管指征：经过放射科双人评判，胸片或CT检查证实，术后气胸肺压缩≤10%，术后血胸每日引流量≤100ml以下者，可拔除胸管。术后第1、2、3天，统计两组拔除胸管人数占比。(2)术后胸腔引流总量：统计每位病人术后带管期间每天引流出的胸液之和，进行两组每位病人胸液总量之间的统计学比较。(3)两组术后24小时断面胸管内胸液乳酸脱氢酶含量比较：术后24小时，用注射器抽取每位病人胸管内胸液10 ml。比色法测定胸管内胸液乳酸脱氢酶(LDH)的测定值，并进行两组统计学比较。

4.术后康复训练：使用微信步行计数功能，一般由术后第3天拔除胸管开始，每日计数步数，直至出院回到家中1～3个月，术前肺功能较好病人，术后第1周末，微信上指导每天步行步数要达到2 000步，第2周结束时为4 000步，第3周为6 000步，每天可以分早、中、晚多批次累计完成上述步数指标，每次步行以感到出汗、心慌、胸闷作为停止信号。慢性COPD病人，肺功能较差，康复训练量减半，指导训练时间延长至5～6个月。

5.拔除胸管后3～5天，门诊换药复查时摄标准后前位胸片，所有病例残余气胸均≤5%。胸片上，无明显胸腔积液。

三、统计学处理

结果

1.两组术后拔管时间比较见表1。胸片或CT检查证实，术后气胸肺压缩≤10%，血胸每日引流量≤100 ml以下者，可拔除胸管。实验组29例术后1天拔管，18例术后2天拔管，没有延长至第3天拔管的病例。对照组术后1天、2天、3天拔管人数分别为10例、21例、9例，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结果表明，实验组术后拔管快，带管时间短。

表1 两组每天拔管例数比较(例)

2.两组术后胸腔引流总量比较：实验组术后胸腔引流总量(289±35)ml,对照组(291±42)ml,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3.两组术后24小时断面胸管内胸液乳酸脱氢酶含量比较：术后24小时，注射器抽取胸管内胸液10 ml。实验组胸液乳酸脱氢酶平均含量为(1 240±219)U/L，对照组为(1 229±331)U/L，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

4.两组均无严重并发症及死亡病例。拔除胸管后3～5天，门诊摄片复查，所有病例残余气胸均≤5%，无明显胸腔积液。

讨论

目前，关于胸腔手术后是否常规使用负压吸引，临床上还没有一致意见。王晓东等[3]研究表明，术后48小时胸腔积液内LDH水平增高，预示着负压对胸腔胸膜有一定的损伤，同时发现引流液偏多，但该研究认可了负压引流可以缩短术后气胸量和拔管时间。有研究表明，人体正常功能残气位胸膜腔负压为-5 cm H2O，吸气时胸膜腔负压增大，平静吸气末为-8 cm H2O。呼吸困难时，用力吸气可达-30 cm H2O[5]。我们设计外接负压为-6至-10 cm H2O，接近人体正常功能残气位-5 cm H2O，吸气相和呼气相该负压基本恒定在-6至-8 cm H2O的低负压状态，在呼气相排气，尽可能减少对胸膜腔的干扰、损伤。

有研究认为，胸腔闭式引流外接负压可减少自发性气胸或术后气胸的肺复张时间、术后带胸管时间，缩短住院时间，利于快速恢复[6-7]。特别是对于肺大疱、肺外野结节手术病人，术中使用直线切割闭合器肺楔形切除，术中没有游离肺门、肺段动静脉，切缘整齐，闭合较好，很少有肺漏气及肺漏血[8]。我们在实验组后期手术中，常规使用12F、14F引流细管，甚至是艾贝尔8F穿刺引流猪尾细管，由原切口处引出；术后第2、3天复查，排气、排液满意后，直接拔除引流细管，痛苦小，恢复快。但由于细管管腔较狭窄,排气阻力大，必须外接负压才能引流出积气、积液。采用呼气相排气技术，实现最小负压吸引，大致在-6至-10 cm H2O，能实现持续均匀负压吸引排气。病人术后卧床休息时均进行持续负压吸引排气，大部分在术后数小时～十数小时，气泡不再外溢，排气基本结束，提示肺复张已基本完成。如下床活动或上卫生间，可暂时拔除外接负压管，带胸腔引流细管和三腔瓶下床活动。

采用细胸管，甚至是艾贝尔穿刺引流的8F超细胸管，管壁相对较柔软，术后患侧肺慢慢复张，细管管壁易弯曲，夹杂在复张肺和胸壁之间，加之负压持续吸引，慢慢排尽胸腔残余积气，利于肺完全复张。较粗的胸管韧性强，后期往往直接抵在复张的肺叶上，反而对肺组织造成压迫性损伤，局部水肿充血，增加渗出。同时，因细管外径细，在单孔胸腔镜手术时，从切口直接引出，无需另做切口引流；拔管也极为方便，可以直接从伤口处拔除；传统粗管引流时，为防止漏气，拔管口局部要置线打结，闭合引流口等，操作繁琐，增加疼痛。我们术后早期拔除引流细管后，病人痛苦小，更有利于早期下床活动[9]。

低负压吸引结合引流细管在快速恢复中起到较好的效果，主要应用在肺大疱、肺外野楔状切除等简易手术中，对于需要游离肺门、肺段动静脉，肺断面较大，长时间漏气等较为复杂肺手术中的应用，本研究尚缺少资料。