文雯 王娟丽 王艳

[摘要]目的 探討心电图（ECG）联合超声心动图（Echo）对诊断心尖肥厚型心肌病（AHCM）的价值。方法 选取我院2016年10月—2018年3月诊治的60例AHCM病人作为研究对象，设为病例组;另选取同期于我院健康体检者60例设为对照组。两组入院后均采取ECG及Echo检查，统计两组Echo检查结果（包括：左心室舒张末期内径（LVDD）、左心室收缩末期内径（LVDS）、左心室后壁厚度（LVPW）、舒张期室间隔厚度（IVSD）、左心室射血分数（LVEF）、左心房内径（LAD）、左心室缩短分数（FS）等指标）、心电检测异常状况（T波倒置、R波波幅增高及ST段下移）、ECG检查心肌肥厚指标（包括：ΣQRS、SV3+RaVL、RV3+SV1、RV2+SV1、SV1+RV5等）情况，并比较ECG与Echo单独及联合诊断效能。结果 病例组LVEF、FS、LVDD、LVDS与对照组间差异无显著性（P>0.05），病例组LVPW、IVSD、LAD大于对照组（t=6.601～21.235，P<0.05）;病例组T波倒置、R波波幅增高及ST段下移大于对照组（t=16.128～41.635，P<0.05）;病例组ΣQRS、SV3+RaVL、RV3+SV1、RV2+SV1、SV1+RV5均大于对照组（t=6.089～13.687，P<0.05）;Echo诊断ROC曲线下面积0.867，灵敏度78.3%，特异度95.0%，P<0.01;ECG诊断ROC曲线下面积0.842，灵敏度75.0%，特异度93.3%，P<0.01;ECG+Echo联合诊断ORC曲线下面积0.958，灵敏度96.7%，特异度95.0%，P<0.01。联合诊断ROC曲线下面积最大，诊断效能最高。结论 ECG和Echo在诊断AHCM中均具有一定价值，两种方式联合可进一步提高AHCM的诊断效能，值得推广。

[关键词]心肌病，肥厚性;心电描记术;超声心动描记术，多普勒;诊断技术和方法

[中图分类号]R542.2;R446.9

[文献标志码]A

[文章编号]2096-5532（2021）02-0271-05

[ABSTRACT]Objective To investigate the value of electrocardiography （ECG） combined with echocardiography （Echo） in the diagnosis of apical hypertrophic cardiomyopathy （AHCM）. Methods A total of 60 patients with AHCM who were diagnosed and treated in our hospital from October 2016 to March 2018 were enrolled as subjects （case group）， and 60 healthy individuals who underwent physical examination in our hospital during the same period of time were enrolled as control group. ECG and Echo were performed for both groups after admission， and related examination results were analyzed， including Echo findings （left ventricular end-diastolic diameter （LVDD）， left ventricular end-systolic diameter （LVDS）， left ventricular posterior wall thickness （LVPW）， diastolic interventricular septal thickness （IVST）， left ventricular ejection fraction （LVEF）， left atrial diameter （LAD）， and left ventricular fractional shortening （FS））， ECG abnormalities （T-wave inversion， increased R-wave amplitude， and ST-segment depression）， and myocardial hypertrophy indices on ECG （ΣQRS， SV3+RaVL， RV3+SV1， RV2+SV1， and SV1+RV5）. Diagnostic efficiency was compared between ECG and Echo used alone or in combination. Results There were no significant differences in LVEF， FS， LVDD， and LVDS between the case group and the control group （P>0.05）， and the case group had significantly higher LVPW， IVST， and LAD than the control group （t=6.601-21.235，P<0.05）. Compared with the control group， the case group had significantly greater degrees of T-wave inversion， increased R-wave amplitude， and ST-segment depression （t=16.128-41.635，P<0.05）. The case group had significantly larger ΣQRS， SV3+RaVL， RV3+SV1， RV2+SV1， and SV1+RV5 than the control group （t=6.089-13.687，P<0.05）. Echo had an area under the ROC curve of 0.867， a sensitivity of 78.3%， and a specificity of 95.0% in diagnosis （P<0.01）; ECG had an area under the ROC curve of 0.842， a sensitivity of 75.0%， and a specificity of 93.3% （P<0.01）; ECG combined with Echo had an area under the ROC curve of 0.958， a sensitivity of 96.7%， and a specificity of 95.0% （P<0.01）. The combination of ECG and Echo had the largest area under the ROC curve and the highest diagnostic efficiency. Conclusion Both ECG and Echo have a certain value in the diagnosis of AHCM， and the combination of ECG and Echo has a higher diagnostic efficiency for AHCM and thus holds promise for clinical application.

[KEY WORDS]cardiomyopathy， hypertrophic; electrocardiography; echocardiography， Doppler; diagnostic techniques and procedures

心尖肥厚型心肌病（AHCM）占肥厚型心肌病的20%左右，为原发性肥厚型心肌病特殊类型，发病年龄以30～50岁居多，男性多于女性。AHCM与经典的肥厚型心肌病不同，主要指病因不明的、主要局限于左心室乳头肌水平以下的心尖部肥厚的肥厚型心肌病[1-3]。 AHCM发病与酗酒、长期剧烈运动、高血压等关系密切，疾病发生初期缺乏典型临床表现，随病情进展可出现心悸、乏力、头晕、胸闷、胸痛等表现，且胸痛症状持续时间较长，采用硝酸甘油治疗后多难以取得良好效果[4-6]。目前，随诊疗技术不断发展完善，AHCM诊断方式趋向多样化，其中心电图（ECG）、超声心动图（Echo）在多种心血管疾病临床诊断中均有所应用，具有操作简单、无创伤、检查迅速等优势。ECG临床应用较早，但单独诊断存在弊端，准确度较低;而Echo能清晰呈现是否出现左心室梗阻、室间隔非对称性肥厚、梗阻前后压力差等，为疾病诊断提供客观依据[7-10]。基于此，本研究选取我院60例AHCM病人，通过设置对照组，探讨ECG与Echo检查联合诊断的效能。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2016年10月—2018年3月，选择我院收治的AHCM病人60例設为病例组。诊断标准[11]：Echo或心脏MR检查结果提示肥厚心肌仅局限于左心室乳头肌以下的心尖部，心尖部厚度（舒张末期）≥15 mm;左心室后壁、室间隔基底段及中间段心肌厚度正常（<12 mm） ;心尖最大室壁厚度/基底部最大室壁厚度≥1.3;或表现为左室心尖部心肌增厚，收缩期呈“黑桃征”。纳入标准：①符合AHCM诊断标准;②知晓本研究，签署同意书。排除标准：①合并先天性心脏病及冠心病者;②并发重度心力衰竭者;③合并肝肾功能重度障碍者;④合并尿毒症者;⑤心脏瓣膜病及中重度高血压（血压≥21.28/13.30 kPa）。另选取同期于我院健康体检者60例设为对照组，知晓本研究，签署同意书。病例组男37例，女23例;年龄31～64岁，平均（47.33±12.08）岁;合并疾病：糖尿病6例，高血压13例;吸烟18例，饮酒39例。对照组男34例，女26例;年龄为29～68岁，平均（46.91±11.86）岁;吸烟16例，饮酒41例。两组研究对象性别、年龄、烟酒嗜好等差异无显著意义（P>0.05）。本研究经我院医学伦理委员会审批通过。

1.2 研究方法

1.2.1 检查方法 两组入院后均采取ECG及Echo检查，于检查前指导病人放松身心，若过度紧张则给予适量镇静药物，但应避免服用洋地黄及其他可对ECG检查结果产生不利影响的药物。①ECG检查：采用标准12导联心电图机ECG 1200，重点观察胸前导联及肢体导联R波及ST段振幅，正向波形测量值为水平线上缘至波顶垂直距离，负向波形测量值为水平线上缘至波底间垂直距离，12导联最长测量值选取QT间期及QRS波内。②Echo检查：设备为GE VIVID E9型彩色多普勒超声诊断仪，选择心脏相控阵探头，频率3.5 Hz，病人取平卧位或左侧卧位，将探头置于胸骨旁、心尖、剑突下、胸骨上窝获取所需平面。重点检查左心室乳头肌以下室间隔、心尖部及左室后壁等部位。

1.2.2 观察指标 ECG评估心肌肥厚指标主要包括ΣQRS、SV3+RaVL、RV3+SV1、RV2+SV1、SV1+RV5。Echo测量心肌肥厚的指标主要包括左心室舒张末期内径（LVDD）、左心室收缩末期内径（LVDS）、左心室后壁厚度（LVPW）、舒张期室间隔厚度（IVSD）、左心室射血分数（LVEF）、左心房内径（LAD）、左心室缩短分数（FS）。并对两组的数据进行如下处理：①统计两组心电检测异常状况;②统计两组ECG检查心肌肥厚指标情况;③统计两组Echo检查结果;④比较ECG与Echo单独及联合诊断效能。

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析。计量资料数据以x2±s表示，两组间均数比较采用t检验。计数资料以百分数表示。诊断效能评价应用ROC曲线，比较曲线下面积。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组心电检测异常指标比较

病例组T波倒置、R波波幅增高及ST段下移水平均大于对照组，二者比较差异均具有显著意义（t=16.128～41.635）。见图1、表1。

2.2 两组ECG检查心肌肥厚指标情况比较

病例组病人ΣQRS、SV3+RaVL、RV3+SV1、RV2+SV1和SV1+RV5均大于对照组，二者比较差异均有显著意义（t=6.089～13.687，P<0.001）。见图1、表2。

2.3 两组Echo检查结果比较

病例组LVEF、FS、LVDD、LVDS与对照组间无显著差异（P>0.05），病例组LVPW、IVSD、LAD均大于对照组，差异均有统计学意义（t=6.601～21.235，P<0.001）。见图2、表3。

经Echo检查可见心尖部、室间隔与左心室后下壁显著增厚，收缩期可见肥厚心尖部心肌瘤状突起，且突出部位可致使心室腔缩小或左心室腔闭塞。

2.4 ECG与Echo单独及联合诊断效能比较

结果表明，ECG诊断ROC曲线下面积0.842，灵敏度75.0%，特异度93.3%，P<0.01;Echo诊断ROC曲线下面积0.867，灵敏度78.3%，特异度95.0%，P<0.01;而ECG+Echo联合诊断ROC曲线下面积0.958，灵敏度96.7%，特异度95.0%，P<0.01。联合诊断ROC曲线下面积最大，诊断效能最高。见图3、表4。

3 讨 论

由于AHCM病人无左心室流出道狭窄，故在收缩时不会产生负压，二尖瓣前叶运动没有变化，AHCM为发病位置较局限的一种原发性肥厚型心肌病，早期无明显症状，且不易被察觉，但肥厚心肌易致使心室舒张不足，造成小血管流通受阻，引发心肌缺血性坏死，进而影响病人生活质量及身心健康[12-13]。已有研究表明，若AHCM病人早期得到有效治疗，则其生活质量及生存时间均可恢复至正常水准，因此该病及早诊断极为重要[14]。

AHCM临床诊断中较常用左室造影及放射性核素检查，具有较高诊断准确度，但存在一定风险性，而且诊断费用较高，故未能得到推广应用[15-16]。ECG为临床诊断AHCM的重要方法，通过6个胸前导联、3个加压肢体导联、3个肢体导联检测心肌状况，心电图机接受信息并以波形方式记录心肌电位变化情况[17-18]。张维龙[19]研究结果表明，AHCM病人ST-T段压低幅度、T波倒置幅度及平均QTc时间显著大于对照组，且心尖心肌厚度和ST段压低深度、T波倒置深度间存在负相关关系，与R波最大幅度及左室后壁厚度则存在正相关关系。本研究结果显示，T波倒置、R波波幅增高及ST段下移水平大于对照组，且心肌肥厚指标与对照组间存在显著差异，与既往研究具有一致性。虽临床尚未明确ECG特征性变化具体作用机制，但分析其可能原因如下。①ST段下移：心尖部心肌肥厚可进一步增加室壁激动时间，使心内膜于未完全至心包脏层时便已开始复极，并改变复极程序。②T波倒置：肥厚心肌可延長心内膜面到心外膜面动作电位时程，致使心肌复极程序改变，小冠状动脉病变到冠状动脉血管舒张储备遭受损害，引起心室充盈压异常增高，并出现心内膜下心肌缺血。另有研究指出，AHCM病人经ECG检查多可出现RV4>RV5>RV3的表现，其中最大R波分布与负向T波分布比较一致，主要是因心尖部肥厚心肌具有较大向量，并投影向V3～V5导联[20-21]。但李文英等[22]报道，AHCM病人的ECG表现主要为ST段改变及T波倒置，多数ST段呈下斜型下移或水平，部分呈ST段抬高，T波倒置多呈对称性倒置，而部分病人伴有不同程度心绞痛表现，因此易与冠心病相误诊。但ECG检查结果极易受病人心理因素及并发症等影响，因此需联合其他方法进行综合诊断[23-24]。

Echo可通过灵活的操作手法及多方位、多角度地实时动态扫查，观察分析心脏多个切面上的形态结构上有否异常改变;其次明确是否有异常的血流动力学改变;最后还可观察心脏局部或整体运动情况及心功能的情况。因此，临床上常用Echo诊断AHCM，并且准确性较高[25-29]。本研究Echo检查显示，病例组LVPW、IVSD、LAD大于对照组，与袁晰[30]研究结果具有一致性，证实Echo可用于诊断AHCM。但Echo极易因如下因素造成误诊：①心尖处伪像;②缺乏对应声学窗口而较难鉴定心内膜边界，难以准确评估室壁厚度;③检查过程中未注意心尖部，受操作者临床经验影响。因此，本研究对ECG及Echo在AHCM中联合诊断效能进行进一步研究，结果显示，联合诊断灵敏度与准确度显著高于对照组，提示通过ECG及Echo对AHCM进行综合诊断，可显著提高诊断灵敏度与准确度，最大程度降低漏诊风险，避免延误病人最佳治疗时机。

综上所述，ECG和Echo检查在AHCM诊断中均具有一定诊断价值，两种方式联合诊断可进一步提高AHCM的诊断效能，为临床制定有针对性干预方案提供客观依据，值得推广。但本研究选取样本较少，且全为我院病人，加之因时间、病人自身病情等因素，未进行更长期随访研究，可能对本研究结果可信度造成一定影响，因此，此结论有待多中心、大样本试验证实。

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