李京 袁风顺 李婷 李运葵 高文凤 杨成彬 何金戈 杨文

艾滋病和结核病均是全球重要的公共卫生问题，二者在经济、卫生、医疗条件比较差的地区及不能进行正规、彻底治疗的人群中相互影响、伴行而发。四川省是我国艾滋病高流行地区之一，尤其是近年来凉山彝族自治州(简称“凉山州”)HIV和结核分枝杆菌(Mycobacteriumtuberculosis，MTB)双重感染患者数居高不下[1]。为此，笔者比较2013—2019年四川省凉山州HIV感染和艾滋病(HIV/AIDS)与结核病报告病例的时间及空间分布，分析两种疾病时间与空间的相关性和报告病例的热点地区，为制订相应的防治策略提供参考依据。

资料和方法

1.资料来源：通过中国疾病预防控制中心《传染病网络直报信息系统》，收集2013—2019年四川省凉山州HIV/AIDS与结核病报告病例数据。

2.统计学处理：采用Excel 2017软件建立数据库，应用SPSS 23.0软件对凉山州不同年份HIV/AIDS与结核病报告病例之间相关性进行分析。采用线性回归分析Spearman相关系数与时间之间的变化趋势。将相关系数(rs)纳入线性回归模型，拟合线性回归方程和拟合优度检验，分析HIV/AIDS与结核病报告病例数的相关系数(rs)与年份(x)的线性回归方程。

运用ArcGIS 10.0软件进行空间分析，通过全局自相关(Global Moran’sI)和局部空间自相关(local indicators of spatial association，LISA)分析聚集区地图判断HIV/AIDS和结核病病例分布的空间相关程度，识别病例报告的热点区域。Moran’sI的取值介于-1与1之间，I>0表示空间正相关，I<0表示空间负相关；其绝对值越接近1，表明其空间自相关性越明显；I=0表示空间无相关，即随机分布。Moran’sI为0.3～0.7，表现为中等程度及以上的空间聚集性[2]。热点分析通过计算Z值识别局部地区为高值聚集或低值聚集，Z>1.96表示存在高值聚集区，即“热点”区域；Z<-1.96表示存在低值聚集区，即“冷点”区域[3]，绘制局部自相关分析(local indication of spatial autocorrelation，LISA)积聚图。检验标准α=0.05。

结 果

1.HIV/AIDS和结核病报告病例时间及空间分布：凉山州17个县(区)均报告HIV/AIDS病例。2013—2019年报告病例数分别为4139、4406、4005、4802、5570、10 105和4694例。历年环比增长率分别为6.5%、-9.1%、19.9%、16.0%、81.4%、-53.5%。2013—2019年昭觉县、布拖县、越西县、美姑县和西昌市的HIV/AIDS报告病例数相对较高，见表1。

凉山州17个县(区)均报告结核病病例。2013—2019年报告病例数分别为4590、4323、4453、5931、6748、6432和6893例，历年环比增长率分别为-5.8%、3.0%、33.1%、13.8%、-4.7%、7.2%。2013—2019年西昌市、越西县、美姑县、昭觉县和雷波县的结核病报告病例数相对较高，见表1。

表1 四川省凉山州各县(区)2013—2019年各年度HIV/AIDS和结核病登记病例数

2.HIV/AIDS与结核病报告病例数的简单相关及线性回归分析：按不同年份进行简单相关分析，结果显示，2015—2019年间凉山州的HIV/AIDS与结核病报告病例数之间的相关性具有统计学意义，呈正相关[Spearman相关系数(rs)分别为0.574、0.597、0.593、0.700和0.598，P值均<0.05]，见表2。将有统计学意义的不同年份rs纳入线性回归模型和拟合优度检验，结果表明，凉山州HIV/AIDS与结核病报告病例数的rs与年份(x)之间符合线性分布，线性回归方程为：rs=-106.602+0.53x；年份(x)的标准回归系数(β)为0.53，回归系数检验：t=3.109，P=0.027；决定系数R2=0.659，校正系数R2=0.591，拟合优度一般。

表2 2013—2019年四川省凉山州HIV/AIDS与结核病报告病例数的相关系数

3.全局空间自相关分析：2013—2019年凉山州HIV/AIDS和结核病报告发病率全局空间自相关分析结果如表3所示。HIV/AIDS报告发病率在2013—2018年存在空间正相关，呈现聚集性分布；结核病报告发病率在2013—2019年均存在中等程度及以上空间正相关，呈现聚集性分布。

表3 2013—2019年四川省凉山州HIV/AIDS和结核病报告发病率全局空间自相关分析

4.局部空间自相关分析：LISA图集显示，2013—2018年凉山州昭觉县、布拖县、金阳县为HIV/AIDS的病例报告热点地区，2019年金阳县退出热点地区。2013—2015年，结核病病例报告热点地区主要集中在雷波县、美姑县、金阳县；甘洛县在2015—2017年是热点地区；昭觉县2014年加入热点地区，自2016年起持续成为热点地区，并辐射至越西县。结核病冷点地区以盐源县、德昌县为主；2016年起，会理县、宁南县、会东县陆续加入冷点地区(图1，2)。

图1 2013—2019年四川省凉山州HIV/AIDS报告发病的局部自相关分析积聚图

图2 2013—2019年四川省凉山州结核病报告发病的局部自相关分析积聚图

5.双变量全局空间自相关分析：对2013—2019年凉山州HIV/AIDS和结核病报告发病率进行双变量全局空间自相关分析。结果显示，历年的双变量全局空间自相关均为正相关(Moran’sI值均>0，P值均<0.05)，见表4。

表4 2013—2019年四川省凉山州HIV/AIDS与结核病报告发病率双变量全局空间自相关分析

讨 论

本研究分析结果显示，2013—2019年四川省HIV/AIDS报告病例数基本稳定。2017年9月，国家卫生健康委员会和四川省政府共同启动实施凉山州艾滋病防治和健康扶贫攻坚行动，对重点人群进行检测，导致环比增长率明显提高，2019年基本恢复至往年水平。结核病报告病例数在2014—2015年部分地区降低，可能由于正值分级诊疗工作开展之初，结核病定点医疗机构开始承接登记诊疗工作，使得登记报告受到影响，工作正常开展后，结核病诊疗能力明显增强，除2018年有小幅回落外，报告病例数连年增加。

HIV/AIDS与结核病报告病例数在2015—2019年存在相关性，且2015—2018年相关系数递增，相关性随时间变化越来越强。AIDS与结核病均属于慢性传染性疾病，致病过程较慢，病程长[4]。凉山州当地经济条件、医疗卫生条件、生活习俗及文化因素的原因，对两种疾病疫情的变化起到了重要的影响。HIV/AIDS与结核病病例报告发现受政策影响，凉山州的HIV与MTB双重感染防治工作自2011年开始，共有11个双重感染防治重点县开展HIV/AIDS和结核病的双向筛查。在全球基金结束后的2013—2016年间，MTB与HIV双重感染防治工作重点县(区)登记的结核病患者接受HIV抗体检测率升高，可随访到的HIV/AIDS者接受结核病筛查率升高[5]。现阶段，随着凉山州健康扶贫攻坚行动的持续推进，两病筛查工作再次扩大了检测覆盖面，筛查力度不断加大，使得两病病例报告数相关性不断增强。

按照报告发病率得到的聚集区域可视为HIV/AIDS和结核病开展预防干预的重点地区。全局空间自相关分析发现，HIV/AIDS报告发病率在2013—2018年呈现正向空间自相关，提示存在空间聚集性，2019年病例呈随机分布，不存在空间自相关关系，可能与报告病例减少有关。结核病报告发病率整体上存在空间自相关性，提示存在空间聚集性。可能与相邻地区的人口、经济和医疗水平、结核病防治策略相似有关[6]。局部空间自相关显示HIV/AIDS热点区域集中在凉山州中部彝族聚居的昭觉县、布拖县，与其他研究结果一致[7]。自2013年起，在新发现的HIV感染者中注射吸毒者的构成逐年下降，主要的传播途径由以前的注射吸毒向异性性传播方式转变[8]。凉山州腹地的国家级贫困县昭觉县、布拖县等都是吸毒贩毒的重灾区，在传播途径改变之后，异性性传播与之前经吸毒传播为主的病例叠加扩散导致疫情进一步严重。凉山州是结核病高聚集地区，年均结核病报告发病率长期高于全省[9]。结核病病例报告热点区域集中在凉山州东北部的雷波县、美姑县和金阳县，范围较此前吴兵等[10]对2009—2013年的分析结果更为广泛。一项空间分析研究结果显示，雷波县连续多年有多个乡镇处于结核病热点地区，是全州疫情最重且聚集性最强的县，涂阳肺结核传播风险较高[11]。结核病的报告发病率和患病率与经济因素密切相关[12]，凉山州中北部多为深度贫困地区，彝族人口聚居，卫生经济条件较差，患者不能进行正规、彻底的治疗，导致病程延长。本次研究发现，随着社会环境变化和人口流动等因素的影响，结核病疫情由凉山州边远的深度贫困地区逐渐向州中部的AIDS高流行地区扩散，疫情形势严峻，AIDS高流行也可能是导致结核病疫情升高的主要原因之一。结核病冷点地区扩散可能是整体疫情热点地区过高使得相对低流行地区面积扩大或感染率下降。2013—2019年凉山州HIV/AIDS和结核病报告发病率空间自相关均呈现正相关，即同时存在两种传染病病例报告的区域聚集在一起，二者关系密切。

四川省凉山州MTB/HIV双重感染问题日益严重，为全省结核病防控工作带来了新的挑战。目前，仅有的双重感染筛查手段不足以解决当地的问题。笔者在之前课题中已经探索了对HIV感染者采取提高MTB/HIV双重感染诊断水平、加强抗结核治疗、开展预防性服药等多种适宜AIDS高流行地区的结核病筛查和治疗管理方式[13-16]，弥补了这一领域的空白，并为后续的工作开展奠定了基础。

本研究亦存在一定的局限性。首先，HIV/AIDS和结核病报告病例主要为慢性传染病，采用绝对数分析，未能得知两病的新发感染情况。其次，本研究没有加入结核病并发HIV感染的患者情况。由于凉山州HIV/MTB双重感染情况较为复杂，应在后续研究中补充相应数据，对更多影响因素展开探讨。

综上所述，HIV/AIDS与结核病报告病例在时空分布上存在较强的正相关性，提示凉山州在这两种传染病防控工作中，要将两种疾病同等重视，紧密结合，提高对HIV/MTB双重感染者的诊疗水平，加强对重点地区、重点人群的防治措施，完善诊疗和保障水平。