吴 思， 李 庆， 王为民， 谢海波， 张小青， 王 平， 张晓宇

膝关节骨性关节炎（KOA）是中老年人常见病、多发病，以膝关节软骨退变、骨质增生、半月板损伤等为主要特征的疾病，初期以膝关节酸痛、发冷、僵硬感为主要表现，随着病情发展可出现关节弹响、肿胀、活动受限，由单侧膝关节累及双侧膝关节。如干预不及时，易引起关节畸形、屈伸受限，最终导致生活质量的降低。中医认为KOA属于“痹证”“骨痹”的范畴。在《灵枢·经筋》中提出了对于痹证的治疗法则：“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输”。基于上述理论，我科室使用射频针刀治疗“血瘀型”KOA取得了良好的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取天津中医药大学第一附属医院骨伤科2016年1月—2018年12月就诊的KOA患者共98例。将患者按随机数字表法分为对照组和观察组，每组49例。其中对照组中男23例，女26例；观察组中男25例，女24例。两组患者性别、年龄、病程等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经我院临床伦理委员会审核，患者均签署知情同意书。

表1 观察组与对照组一般资料对比

1.2 诊断、纳入及排除标准

1.2.1 诊断标准 参照《骨关节炎诊治指南（2007年版）》[1]膝骨关节炎的诊断标准：1）近1个月内反复膝关节疼痛；2）X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成）；3）关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC＜2 000个/mL；4）中老年患者（≥40岁）；5）晨僵≤3 min；6）活动时有骨摩擦音（感）。综合临床、实验室及X线检查，符合1)+2)条或1)+3)+ 5)+ 6)条或1)+ 4)+ 5)+ 6)条，可诊断为KOA。

1.2.2 中医诊断标准 参考《中医病证诊断疗效标准》[2]中关于血瘀型KOA的诊断标准：膝关节疼痛固定、拒按、活动不利、麻木不仁，舌红或有瘀点、苔薄白，脉细或弦。

1.2.3 影像学诊断标准 入组患者常规拍摄膝关节正侧位像。参考Kellgren-Lawrence骨关节影像学分级标准[3]。0级：正常；Ⅰ级：轻度骨赘；Ⅱ级：明显骨赘，关节间隙可疑变窄；Ⅲ级：大量骨赘，关节间隙明显变窄，软骨下骨硬化；Ⅳ级：大量骨赘，关节间隙明显变窄，严重软骨下骨硬化及明显畸形。

1.2.4 纳入标准 符合上述西医及中医诊断标准，单膝关节病变，Kellgren-Lawrence分级为Ⅰ～Ⅱ级，发病前未进行任何药物或其他治疗，能够配合完成针刀及各项治疗的患者。

1.2.5 排除标准 不符合诊断标准的患者，化脓性关节炎、创伤性关节炎及其他代谢性与免疫性关节炎的患者，合并有严重的心脑血管疾病、肺部疾病、肝肾疾病、恶性肿瘤等严重的内科疾病患者，精神疾病患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 观察组 即射频针刀治疗组，于无菌室（或介入室）中，患者仰卧位，膝部屈曲约30°～40°，将电极板粘贴于患侧下肢小腿后侧。经查体选取患者膝关节周围常见痛点：鹅足囊区域、内侧胫骨平台负重区、内侧副韧带走形区、髌下脂肪垫区、髌骨周围痛点区等。标记满意后，碘伏常规消毒，铺巾。使用0.5%利多卡因在痛点行局部麻醉，麻醉满意后，使用3号无菌绝缘针刀（皇龄牌0.6 mm×50 mm），刀口线与膝关节纵轴平行垂直刺入皮肤，直达骨面后针刀回撤约1 cm，先横向剥离，再纵向疏通3～5次[4-6]。

连接电外科能量平台，调节平台能量至2～4瓦为起始能量。检测治疗区域内无神经一过性疼痛麻木及局部肌肉抽搐情况，即开始治疗。每个能量级分3次，共治疗10 s，再增加2个能量级，再进行10 s治疗，以此类推。治疗时患者感觉局部酸胀疼痛，治疗结束酸痛感随即消失，能量级增加至患者局部酸痛难以忍受为度。部分患者，在能量级达到一定程度时，治疗部位会出现“啪”的声响，也可作为治疗结束的标志。每周治疗1次，2周为1个疗程，共治疗1个疗程。

1.3.2 对照组 常规针刺治疗组。取穴为阿是穴、内膝眼、犊鼻、阳陵泉、鹤顶。患者仰卧位。常规消毒穴位使用0.25 mm×40 mm毫针，各穴位直刺20～30 mm。采取平补平泻手法，得气后留针30 min。1次/d，2周为1个疗程，共治疗1个疗程。

1.4 疗效标准

1.4.1 视觉模拟评分法（VAS） 采用VAS评估治疗前后及随访时的疼痛评分。

1.4.2 WOMAC评分 该评分从疼痛、僵硬、关节功能三大方面来评估膝关节的功能与结构。WOMAC指数越高表示关节炎越重。根据总积分，评价关节炎的轻重，轻度＜80分，中度80～120分，重度＞120分。

1.4.3 Lysholm评分 该评分是临床广为采用的评价膝关节功能的方法，分为8项，共计100分。其可靠性、有效性和敏感性已被国际文献证实。

1.4.4 红外热像评价 对观察组及对照组于治疗前和治疗后2周采用重庆宝通华医疗器械公司生产的DH-2010型红外热像仪进行红外热像检查，严格遵守热像检查前的注意事项，避免人为干扰。拍摄膝关节前后正位、左右侧位，共四个方向的热图。根据前期研究结果，对常见膝关节的痛点：鹅足囊区域、内侧胫骨平台负重区、内侧副韧带走行区、髌下脂肪垫区、髌骨周围痛点区作为观察的感兴趣区，进行绝对温度及温差的测量，并进行前后对照[7]。

1.5 随访时间 对观察组与对照组治疗前、治疗2周、治疗后1个月的VAS评分、WOMAC评分、Lysholm评分进行随访。对观察组与对照组治疗前及治疗2周后的红外热像进行复查。

1.6 统计学分析 采用SPSS 22.0软件对数据进行分析。计量资料以（）表示，比较采用t检验，计数资料以例（%）表示，比较采用卡方检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组及对照组治疗前后症状体征评分对比治疗前，观察组及对照组的VAS评分、WOMAC评分、Lysholm评分差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗2周、1个月后，两组VAS评分、WOMAC评分、Lysholm评分均较本组治疗前有改善，且观察组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 观察组及对照组治疗前后症状体征评分对比

2.2 两组临床疗效对比 观察组的总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组临床疗效对比

2.3 两组感兴趣区红外热像变化对比 治疗前，两组于红外热图上相关感兴趣区温度差异无统计学意义。治疗2周后，观察组的各感兴趣区绝对温度低于治疗前，且低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 4。

表4 红外热像感兴趣区变化对比

治疗前，两组于红外热图上相关感兴趣区温差△T（患侧-健侧）差异无统计学意义。治疗2周后，观察组各感兴趣区温差△T低于治疗前，且低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 红外热像感兴趣区温差变化对比

3 讨论

KOA中医属于“骨痹”“痹证”范畴，经典理论认为本病以肝肾亏虚为本，可因过度劳损、风寒湿邪侵袭、跌扑损伤等因素，影响气机运行、经脉痹阻而出现疼痛肿胀等表现，因此本病的病机特点为本虚标实，以肝肾亏虚为本，血瘀为标，故治疗上均先以活血化瘀止痛治其标[8]。“燔针劫刺”出自《灵枢·经筋》“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输”。明张介宾《类经》对此解释为“燔针者，盖纳真厚，以火燔之使煖也”，其操作法为将针刺入组织后，对针体进行加温。“劫刺”一般理解为快速针刺，不留针，即疾进疾出[9-10]。《素问·调经论》“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”借用火针的温热刺激，可以激发人体的正气，即可“开门祛邪”又可“借火温阳”[11-12]。现代医学认为，当关节炎产生时，炎症的化学介质（组胺、血清素、缓激肽、前列腺素、细胞因子等），由神经释放到关节，免疫滑膜细胞和血管内皮细胞，产生红、肿、热、痛等临床表现。其中肿胀是受损区域被扩张和渗透到血管外的液体占据产生的，疼痛是化学介质直接作用，引起外周兴奋性疼痛的感觉纤维增强作用导致的。炎症过程中，血管扩张，增加血液流动，导致皮肤增加热量散发，从而被红外热像仪采集[13]。

射频针刀治疗借助于电外科能量平台（射频等离子体针刀手术系统）。其基于等离子技术，将射频等离子手术系统与传统的针刀联合，是传统医学与现代医学的一次结合，是“燔针劫刺，以知为数，以痛为输”这一传统理论在现代的一种具体体现方式[14]。电外科平台通过在超低频率100～480 kHz电能激发介质产生等离子体，等离子体中的高速带电粒子直接打断分子键，使蛋白质等组织汽化成低分子量的气体。等离子体在介质中前进时会产生机械效应，使细胞内部结构发生变化，使结蹄组织延伸、松软。等离子波可以提高生物膜的透性，从而增强生物膜弥散与物质交换的能力，加速组织对受损细胞的清理、修复的过程[15]。针刀技术针对膝关节周围疼痛点，通过机械切割作用，同时配合电外科能量平台，可以打破炎症的循环，促进炎性物质的消除，松解周围软组织粘连，改善周围肌腱、韧带的代谢[16]。

红外热成像技术是一种无创、绿色、安全的检查及评估方法，已经越来越多地用于临床诊疗中。我们通过前期研究发现，由于炎症性反应的刺激，膝骨关节炎患者膝关节周围痛点，较健康受试者温度升高，与健侧膝关节温差（△T）增大。往往炎性反应越重，患者疼痛反应越重，其红外热像图上温度升高越明显，温差值越大[17]。红外热像图可以将患者疼痛部位分布很好的体现在热图上，配合患者膝关节查体，能够很好的确定疼痛点。治疗后我们发现观察组对膝周鹅足囊区、内侧胫骨平台负重、内侧副韧带区、髌下脂肪垫区、髌骨周围痛点区在绝对温度上的改善上优于对照组，同时健侧与患侧间温差（△T）变化，优于对照组。从红外热像角度证实了基于“燔针劫刺”理论的射频针刀能够打破关节炎性反应的恶性循环，促进炎性物质的消除，改善局部组织水肿、充血、渗出等病理变化，促进组织的重新修复。关节疼痛缓解后，患者膝关节屈曲活动度增加，纠正部分屈曲畸形，达到改善功能的目的，使患者恢复到正常的生活中[18-19]。

本研究显示，射频针刀能够很好地改善Kellgren-Lawrence分级为Ⅰ、Ⅱ级的血瘀型KOA导致的关节疼痛症状，并且可以通过红外热像对痛点绝对温度的测量及治疗前后健患侧温差的变化体现出来，达到改善功能、延缓关节炎发展的目的，值得推广及采用。