章显宝， 王 震， 郑之俊， 梁发俊

(安徽中医药大学第二附属医院脑病六科， 合肥 230000)

抑郁症，又称抑郁障碍，是一种高患病率、高复发率、高致残率的严重精神障碍性疾病[1]，分为继发性抑郁症和原发性抑郁症，卒中后抑郁症(post-stroke depression，PSD)则继发性抑郁症的一种[2-3]，是卒中后的严重并发症[4]，约有近1/3卒中患者伴有情绪异常[5]。目前其治疗方法以药物、心理认知疗法为主，但都存在一定的局限性，如药物治疗适合轻度PSD，对重度PSD患者治疗效果不佳，且副作用大。心理治疗要求患者具有高水平的批判性思维和认知能力。因此，对于PSD的治疗非常需要寻找安全有效的治疗方法。针刺作为中国传统医疗的代表，在治疗骨折术后组织粘连[6]、血管性痴呆[7]、慢性稳定性心绞痛[8]等多种疾病均具有良好的疗效，尤其在治疗PSD方面有独特的优势[9]。研究表明[10]，将针刺应用于PSD的治疗起到了良好的治疗效果，针刺治疗PSD对机体具有整体调节作用。研究显示[11]，针刺治疗在改善抑郁症患者抑郁性症状、认知障碍和生活质量等方面亦有显著疗效。目前，大部分研究集中在针灸对PSD的临床疗效，其作用机制尚不明确。

PSD发病机制复杂，一般认为神经递质的分泌紊乱及相关神经调节因子在PSD发挥重要作用。已有研究表明，组织纤溶酶激活因子 (tissue plasminogen activator,tPA)/脑源性神经营养因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)通路的异常激活可能是PSD发生的重要原因[12-14]。为此，现以tPA/BDNF通路神经调节相关因子为考察对象，通过观察其在针刺治疗PSD过程中的变化，进一步探讨针刺在治疗PSD中的作用机制，以期明确针刺治疗PSD的可能作用靶点。

1 资料与方法

1.1一般资料

1.1.1 病例选取

选取2019年3月1日—2021年3月1日安徽中医药大学第二附属医院脑病六科的住院患者，纳入PSD受试者40例。其中男25例，女15例。依据随机数字表将PSD患者分为对照组和研究组各20例。具体分组详见治疗分组及治疗方法。两组患者在性别、年龄、病程、病情程度比较无统计学差异(P>0.05)。

1.1.2 主要仪器及试剂

RT-6000酶标仪：深圳雷杜公司。K960型普通PCR仪：杭州晶格科学仪器有限公司。LX 300低速迷你离心机：海门市其林贝尔仪器制造有限公司。JW-3021HR高速台式冷冻离心机：安徽嘉文仪器装备有限公司。PIKOREAL 96荧光定量PCR仪：美国Thermo Scientific公司。tPA、PAI-1、BDNF、TrkB蛋白试剂盒：武汉基因美生物科技有限公司，货号分别为：JYM0186Hu、JYM0317Hu、JYM1521Hu、JYM2343Hu。SYBR qPCR 试剂盒：美国novoprotein公司(批号：0516511)。RT 试剂盒：日本TaKaRa公司(批号：AJ51485A)。

1.2 标准界定

1.2.1 诊断标准

脑卒中的诊断标准参照《中国脑血管病防治指南》[15]。PSD的诊断参考《CCMD-3中国精神障碍分类与诊断标准》[16]。

1.2.2 纳入标准

码盘上透光、不透光的线条图形是绝对式编码器与增量式编码器的不同之处。在相同的精度下，增量式编码器的码盘尺寸要比绝对式编码器的小。增量式编码器由于不能显示角度坐标的绝对位置，因此，每次启动都要归零。绝对式编码器可以直接读出角度坐标的绝对值，并且电源切除后信息不会丢失[4]。

①符合上述诊断标准者；②神志清楚，生命体征平稳；③配合量表测定；④愿意参加研究并签署知情同意书者。

1.2.3 排除标准

①治疗依从性差、不合作者、治疗中断者；②既往有精神病史或家族精神病史；③有颅内肿瘤、颅内寄生虫、颅内感染病者；④伴有严重的神经功能缺损者；⑤合并癫痫发作、心血管、肝肾和造血系统等严重原发性疾病患者；⑥重度抑郁有自杀倾向不能完成各项观察指标者。

1.3 分组与治疗方法

对照组采用度洛西汀胶囊口服治疗，服用方法一日1次，每次1片。研究组采用度洛西汀胶囊口服治疗(一日1次，每次1片)基础上予“通督治郁” 法针刺治疗。主穴：百会、神庭、印堂、人中、神门双、内关双、合谷双、太冲双；头皮针：顶颞前斜线(运动区)、顶颞后前线(感觉区)、顶前线(语言区)。以上治疗，每日1次，每次留针30 min，期间行针2次，每周休息一天，连续治疗14 d。所有病例均给予脑血管病的一般治疗。疗程均为14 d。

1.4 观察指标

1.4.1 疗效评定

治疗前、治疗后分别对两组患者进行疗效评定。疗效标准分为痊愈、显效、有效和无效，计算总有效率。

1.4.2 汉密尔顿抑郁量表测定

1.4.3 美国国立卫生研究院卒中量表测定

分别于治疗前后观察两组患者美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)评分，评价患者神经功能缺损程度。

1.4.4 ELISA法检测血清神经调节因子表达

采用ELISA法检测两组患者血清tPA、PAI-1(纤溶酶原激活物抑制剂-1)、BDNF、TrkB(酪氨酸激酶受体B)蛋白表达，具体实验步骤参照ELISA(酶联免疫吸附测定法)实验过程。

1.4.5 qPCR检测外周血神经调节因子表达

qPCR(real-time PCR)检测患者外周血tPA、PAI-1、BDNF、TrkBmRNA表达。引物合成由Sangon Biotech公司提供。具体引物见表1。步骤分为外周血核糖核酸(RNA)提取；反转录(RT)反应：37 ℃，15 min；85 ℃，5 s；荧光定量PCR(聚合酶链式反应)反应：95 ℃ 1 min，95 ℃ 40 cycles 20 s，60 ℃ 1 min。结果分析方法为相对定量研究(relative quantification study)，计算方法为2-△△Ct，以tPA、PAI-1、BDNF、TrkB与内参比值代表基因表达量。结果见表1。

表1 神经调节因子引物序列Table 1 The primer sequence of neuromodulators

1.5 统计分析

2 结果

2.1 临床疗效观察

临床疗效观察显示，针药组总有效率为90.00%，明显高于对照组总有效率65.00%(χ2=4.182，P=0.028)，差异有统计学意义(P<0.05)。两组在显效、有效方面比较无差异(P>0.05)。结果见表2。

表2 两组临床疗效比较Table 2 Comparison of the clinical efficacy between the two groups

2.2 针刺对HAMD评分、NIHSS评分的影响

治疗前，对照组、针药组HAMD评分、NIHSS评分比较无显著差异(P>0.05)。治疗后，与治疗前比较，治疗后对照组HAMD评分(t=2.478 7，P=0.016 1)、NIHSS评分(t=4.578 6，P=0.000 0)均显著降低(P<0.05或P<0.01)。针药组HAMD评分(t=5.060 8，P=0.000 0)、NIHSS评分(t=4.998 1，P=0.000 0)治疗后均显著降低(P<0.05或P<0.01)。与对照组治疗后比较，治疗后针药组HAMD评分降低(t=3.838 9，P=0.000 3，P<0.01)，NIHSS评分降低(t=1.478 2，P=0.144 8)，但差异无统计学意义(P>0.05)。结果见表3。

表3 两组HAMD评分、NIHSS评分比较Table 3 Comparison of the scores of HAMD and NIHSS between the two groups

2.3 针刺对患者BDNF、TrkB、tPA、PAI-1影响

治疗后，与治疗前比较， BDNF(t=16.209、P=0.000 1)、TrkB(t=30.636、P=0.000 1)、tPA(t=28.279、P=0.000 1)、PAI-1(t=27.007、P=0.000 1)表达升高(P<0.01)。针药组BDNF(t=25.00、P=0.000 1)、TrkB(t=11.284、P=0.000 1)、tPA(t=29.790、P=0.000 1)、PAI-1(t=29.122、P=0.000 1)表达升高(P<0.05或P<0.01)。

与对照组治疗后比较，针药组治疗后BDNF(t=3.187、P=0.002 3)、tPA(t=6.582、P=0.000 1)、PAI-1(t=2.901、P=0.005 2)表达升高(P<0.01)。结果如图1～图4所示。

与同组治疗前比较，**P<0.01；与对照组治疗后比较，##P<0.01图1 针刺对患者BDNF影响Fig.1 Effect of acupuncture on BDNF in patients

与同组治疗前比较，**P<0.01；与对照组治疗后比较，##P<0.01图2 针刺对患者PAI-1影响Fig.2 Effect of acupuncture on PAI-1 in patients

与同组治疗前比较，**P<0.01；与对照组治疗后比较，##P<0.01图3 针刺对患者tPA影响Fig.3 Effect of acupuncture on tPA in patients

与同组治疗前比较，**P<0.01；与对照组治疗后比较，##P<0.01图4 针刺对患者TrkB影响Fig.4 Effect of acupuncture on TrkBF in patients

2.4 针刺对患者tPA、PAI-1、BDNF、TrkB mRNA影响

治疗前，对照组、针药组tPA、PAI-1、BDNF、TrkBmRNA比较无显著差异(P>0.05)。治疗后，与治疗前比较，对照组BDNF(t=8.83、P=0.000 1)、TrkB(t=6.60、P=0.000 1)、tPA(t=9.43、P=0.000 1)、PAI-1 mRNA(t=6.80、P=0.000 1)表达升高(P<0.01)。针药组BDNF(t=10.4 1、P=0.000 1)、TrkB(t=9.33、P=0.000 1)、tPA(t=11.69、P=0.000 1)、PAI-1 mRNA(t=8.33、P=0.000 1)表达升高(P<0.01)。

与对照组比较，针药组BDNF(t=3.19、P=0.002 3)、TrkB(t=2.62、P=0.011 2)、tPAmRNA(t=2.71、P=0.008 7)表达升高(P<0.05或P<0.01)。结果如图5～图8所示。

与同组治疗前比较，**P<0.01； 与对照组治疗后比较，##P<0.01图5 针刺对患者BDNF mRNA影响Fig.5 Effect of acupuncture on BDNF mRNA in patients

与同组治疗前比较，**P<0.01；与对照组治疗后比较，##P<0.01图6 针刺对患者PAI-1 mRNA影响Fig.6 Effect of acupuncture on PAI-1 mRNA in patients

与同组治疗前比较，**P<0.01；与对照组治疗后比较，##P<0.01图7 针刺对患者tPA mRNA影响Fig.7 Effect of acupuncture on BDNF mRNA in patients

与同组治疗前比较，**P<0.01；与对照组治疗后比较，##P<0.01图8 针刺对患者TrkB mRNA影响Fig.8 Effect of acupuncture on TrkB mRNA in patients

3 讨论

抑郁症是一种常见的情绪障碍疾病，归为卒中后的重要并发症。PSD不仅造成卒中后的功能和认知障碍，而且还与社交能力减退相关，并增加患者死亡率。PSD的机制可能有生物学和心理因素机制[17]。在生物学因素中，生物学神经因子基因变化可能在PSD的病因中起关键作用。PSD可能是由功能相关基因通过其动态相互作用和调控引起。

神经细胞因子在PSD发挥重要作用。研究表明[18]，NIHSS和HAMD评分越高，患者抑郁程度高。研究发现，与治疗前比较，针药组治疗后HAMD评分、NIHSS评分显著降低说明针刺可显著改善PSD患者神经功能。且与对照组治疗后比较，针药组HAMD评分降低更明显，说明针药结合治疗更能改善PSD患者临床症状。BDNF在损伤后神经元的生长、分化、发育和修复中起重要作用。BDNF是神经增生性疾病的重要神经调节因子[19]。BDNF是存在于中枢神经系统的神经营养因子。BDNF在中枢神经系统神经元存活的维持和神经细胞分化中起作用。TrkB是BDNF的结合受体。TrkB结合于BDNF可导致保护神经和神经元作用。BDNF和TrkB的结合可激信号通路，促进突触生长和保护神经元，调节PSD情绪作用[20]。在血液中纤溶酶的活性增加会增加纤维蛋白溶解能力，增加纤维蛋白溶解作用，并增加出血的风险。当减少时会出现血栓形成而致血管阻塞，并引起脑梗塞发生。PAI-1对tPA起着重要作用。研究表明[21]，tPA可以在生理条件下参与神经元迁移和突触成熟，在病理条件下也可以促进出血的发生和兴奋性毒性样作用。PAI-1是tPA的关键抑制剂。tPA通过与tPA的丝氨酸激活中心结合，减少纤溶酶的产生。维持tPA和PAI-1之间的动态平衡可使纤溶酶处于正常水平。tPA可以增加纤溶酶的产生并进一步促进BDNF转化。tPA通过促进BDNF表达并调节神经递质释放。tPA系统通过将BDNF分解为mBDNF来影响BDNF的平衡。研究结果显示，针刺治疗后，针药组BDNF、TrkB、tPA、PAI-1表达显著升高，且BDNF、TrkB、tPA、PAI-1 mRNA升高。说明针刺可通过调节tPA/BDNF通路表达，促使tPA/PAI-1平衡趋于平衡，从而进一步调节PSD患者神经功能。

PSD属于中医“郁病”的范畴。人体气血功能的失调与“郁病”的发生关系密切。气血虚弱会导致患者出现失眠健忘、身倦乏力、声低懒言、情绪不稳等诸多抑郁症相关表现。本文研究显示，通过“通督治郁”针法治疗PSD可显著改善患者症状，针药组总有效率为90.00%，明显高于对照组总有效率66.67%。较于传统的药物治疗提高了临床疗效。

综上所述，针灸治疗PSD从整体观把握，充分体现辨证论治的特点，具有多层次、多靶点的作用，对PSD复杂的发病机制有明确的调控作用，从而调节人体各系统功改善抑郁症状而产生抗抑郁的治疗效果。