徐帅　　张菁　　张翠平

[摘要] 目的 探讨强化平衡训练联合心理治疗在中青年卒中后抑郁患者平衡功能中的应用效果。方法 选取我院2018年6月至2020年5月康复科PSD患者84例为研究对象。按随机数字表将患者分为观察组和对照组，每组各42例。对照组采用抗抑郁药治疗和常规平衡训练，观察组在对照组基础上实施心理治疗后再进行强化平衡训练，以比较两组患者抑郁状况、平衡功能和下肢功能。 结果 两组患者治疗前HAMD评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），治療后两组评分均出现不同程度下降（P<0.05），且观察组评分明显低于对照组（t=6.835，P<0.05）;治疗后观察组BBA各维度评分显著高于对照组 P<0.05）;两组患者FMA 评分较治疗前明显上升（P

[关键词] 强化平衡训练;心理治疗;中青年;卒中后抑郁;平衡功能;下肢功能

[中图分类号] R743.33          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2021）13-0025-04

Application of intensive balance training combined with psychotherapy in the balance function of young and middle-aged patients with post-stroke depression

XU Shuai   ZHANG Jing   ZHANG Cuiping

Department of Rehabilitation， Zaozhuang Mining Group Central Hospital， Zaozhuang   277800， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of intensive balance training combined with psychotherapy in the balance function of young and middle-aged patients with post-stroke depression. Methods A total of 84 patients with PSD in the rehabilitation department from June 2018 to May 2020 in our hospital were selected as the research objects. According to the random number table， the patients were divided into the observation group and the control group， with 42 cases in each group. The control group was treated with antidepressants and conventional balance training， and the observation group was treated with intensive balance training based on the treatment of the control group before psychotherapy. The depression status， balance function， and lower limb function of the two groups were compared. Results There was no significant difference in HAMD scores between the two groups before treatment（P>0.05）. After treatment， the scores of the two groups decreased to varying degrees（P<0.05）， and the scores of the observation group were significantly lower than those of the control group（t=6.835， P<0.05）. After treatment， the scores of all dimensions of BBA in the observation group were significantly higher than those of the control group（P<0.05）. The FMA scores of the two groups were significantly higher than before treatment（P<0.05）， and the increase in the observation group was more significant than that of the control group（t=2.336， P<0.05）. Conclusion Intensive balance training combined with psychotherapy can improve the depression of young and middle-aged patients after stroke， prompt the patients to strictly follow the intensive balance training formulated by the therapist， thereby improving the patient's balance function and lower limb mobility.

[Key words] Intensive balance training; Psychotherapy; Young and middle-aged; Post-stroke depression; Balance function; Lower limb function

我国40岁以上的脑卒中患者中，中年约占57%[1]，脑卒中发病年轻化趋势非常明显，已严重威胁中青年人群身心健康。张莹等[3]研究显示，患者卒中后抑郁（Post-stroke depression，PSD）的发生率高达38.6%，主要表现为淡漠、兴趣下降、思维迟缓，甚至出现无价值感、绝望及自杀等症状[2]，这与中年患者承上启下的社会属性有关，来自社会、家庭及经济各方面的压力，一旦患者丧失了社会劳动能力，自责感、焦虑等抑郁表现更明显[4]，导致患者康复锻炼依从性差，甚至拒绝康复治疗。无论是对患者的功能恢复、生活质量的提高还是对减轻家庭和社会的负担，中青年PSD的平衡及步行功能的恢复对于患者的功能独立意义重大。本研究将心理治疗联合强化平衡训练运用到中青年PSD患者中取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取我院2018年6月至2020年5月康复科PSD患者84例为研究对象。纳入标准：符合中华神经科学会制定的脑卒中诊断标准[5]，经头颅CT或MR检查确诊;年龄18～60岁，均为首次发病;生命体征平稳，伴有一定程度下肢功能障碍， 肌力≥3 级，且立位平衡≥Ⅳ级;符合《中国精神障碍分类与诊断标准》中抑郁诊断标准[5];无严重心肝肾等脏器疾病;神志清，配合评估和训练，自愿签署知情同意书。排除标准：近期应用过抗抑郁药治疗;因脑肿瘤、耳石症、关节畸形等对平衡和运动功能有影响的疾病;认知、精神障碍及精神病史者。本研究经本院伦理委员会批准。按随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组各42例。对照组男27例， 女15例;平均年龄（50.72±7.57）岁;病程（64.92±5.49）d;疾病类型：缺血性24例，出血性18例;HAMD评分（43.62±8.52）分;偏瘫部位：左侧20例，右侧22例;观察组男26例，女16例;平均年龄（49.92±7.56）岁;病程 （65.62±5.54）d;疾病类型： 缺血性23例，出血性19例，HAMD评分（43.02±7.91）分;偏瘫部位：左侧21例，右侧21例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组采用抗抑郁药治疗和常规平衡训练，如早期康复、诱发肌肉收缩、抗痉挛、躯干平衡控制和平地行走训练等，每次40 min，上、下午各一次，每周6 d，共6周。觀察组在对照组基础上实施心理治疗20 min后，再行强化平衡训练。措施如下。

1.2.1心理治疗  心理康复师对患者的心理测评后介入心理治疗，以倾听、安慰、解释等方法缓解患者的抑郁情绪。每天下午4：00在康复室进行。具体内容：加强疾病认知和康复指导，患者随着对疾病知识的了解，能逐渐调整心态接受疾病，主动获取康复知识，积极寻求支持[7]。协助完成家庭角色转变，有效发挥家庭支持作用，鼓励家属参与患者的康复活动，陪伴、尊重、理解患者;加强情感沟通，引导患者采取积极的应对技巧，增强对负性事件的适应能力;充分评估患者心理压力和需求，为其提供明确的诊疗信息，鼓励参与诊疗决策，提高希望水平[8]。运动想象疗法：是在没有身体实际运动的情况下，使个体进行运动想象的心理实践疗法。

1.2.2 强化平衡训练  每天下午4：20在康复室由专业康复治疗师指导进行，时间约50 min。同时将制定好的训练方案以微信视频形式发放给患者。①髋关节强化训练 仰卧位：指导患者做内旋和外旋、内收和外展患侧髋关节动作;将双小腿悬垂于床面下，先拍打髂腰肌处，再做屈髋、屈膝动作;侧卧位：患侧在上，患侧下肢向上抬起，行髋关节屈、伸动作;俯卧位：拍打臀大肌，做伸髋训练;坐位：将双小腿悬垂于床面以下，依次进行髋关节内外旋;站立位：患者靠墙站立，足跟与墙面相距20 cm，将双肩设为支撑点，做伸髋姿势，维持以上动作数秒钟后缓慢把腰部贴回于墙面，反复进行数次。训练时治疗师根据髋关节的功能情况给予适当的辅助或阻力，以不出现代偿为度。②膝关节强化控制训练 仰卧位：健侧下肢伸直，治疗师一只手放于患侧膝关节下辅助行膝关节行屈伸运动，另一只手屈膝时刺激股二头肌，伸膝时刺激股四头肌进行锻炼，让患侧下肢停留在膝关节的不同角度，同时在小腿远端给予适当阻力;患者床边仰卧，患侧下肢垂于床边进行膝关节小范围屈伸控制训练，避免屈膝时髋关节屈曲;双腿负重：站立位患侧肢体负重，让患侧膝关节0°～15°范围内做屈伸交替练习，重心放在患侧下肢，避免身体前倾，防止膝关节过伸;平地行走：先迈患腿，足跟着地后重心慢慢向患腿转移，患膝保持屈曲15°左右;当重心全部落在患腿时，患膝稍伸直，保持屈曲5°左右，然后迈出健腿，完成一个步态周期;半蹲式训练：双脚分开与肩同宽，健侧腿前伸，患侧负重完成半蹲，从0°开始至45°结束。训练中要循序渐进，以防诱发伸肌的痉挛，治疗师根据患者的状态调整辅助量，提高患者的控制力，掌握运动感觉，使运动与视觉、触觉、本体感觉相结合，提高各种感觉的相互作用。③踝关节强化训练 背屈运动：患者保持仰卧，治疗师拖住并固定好裸关节，协助外翻和背屈运动，训练中给予脚掌合适的压力刺激，避免出现伸髋伸膝代偿;屈膝、伸髋和背屈踝运动：患者保持仰卧，治疗师拖住足部使患者处于背屈位置，随后保持伸髋状态持续进行背屈踝和屈膝训练并用不同刺激和增加抗阻，直至患者在该体位下能完成踝主动背屈;桥式训练：患者保持仰卧，屈曲两腿，双足水平放置在床上，治疗师一手对其膝关节进行拉压，另一只手放在患侧臀下，将臀部抬高，同时进行伸髋训练;台阶训练：患侧脚掌半踏台阶，支撑健侧腿上下台阶。以上各项训练每项约1～20 min，中间休息10 min，每周训练6 d，共持续6周。训练过程中必须有家属和医务人员陪伴，缓解紧张情绪，提高依从性。治疗师全程跟进陪伴，随时观察讲解训练步骤，及时纠正错误训练方式。严密观察患者表情及生命体征等，确保患者安全。家属和治疗师要给予患者足够的关心和帮助，活跃训练气氛，经常鼓励患者的进步。

1.3 观察指标

两组干预6周后对以下指标进行评价。①应用HAMD（Hospital anxiety and depression scale，HAMD）对PSD患者进行抑郁程度评价[9]，本次研究采用24项版本，得分0～54分， 项目采用0～4分的5级评分法：0分=无，1分=轻度，2分=中度，3分=重度，4分=极重度。判定标准：20～35分为中度抑郁，>35分为严重抑郁。分数越高表示抑郁程度越重。②采用Brunel 评分表（Brunl balance assessment，BBA）[10]评价平衡功能，该表包括坐位平衡、站位平衡及行走能力3个维度，12个条目，各条目测试具有3次机会，通过记1分，不通过记0分，满分为12分，分数越高说明平衡能力越强。③采用简化Fugl-Meyer运动功能量表（Fugl-Meyer，FMA）[11]评价下肢运动功能，该表共有17个评分项目，每个项目分值范围为0～2分，满分34分，分值越高，说明下肢运动功能越好。评估时间点：首次治疗24 h内和治疗进行满6周。

1.4 统计学方法

采用 SPSS 20.0 软件对数据进行统计学分析。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以百分率进行描述，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后抑郁程度比较

两组治疗前HAMD评分对比，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后两组HAMD评分均出现不同程度下降（P<0.05），且观察组评分明显低于对照组（P<0.05）。x。

2.2 两组患者干预前后平衡功能比较

干预前两组患者BBA各维度评分均无统计学意义（P>0.05），干预6周后，两组患者BBA各维度评分较干预前明显上升（P<0.05），且观察组患者上升幅度较对照组更显著（P<0.05）。

2.3 两组患者治疗前后FMA评分比较

治疗前两组患者FMA评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后两组患者FMA 评分较治疗前明显上升（P<0.05），且观察组患者上升幅度较对照组更明显（P<0.05）。

3讨论

目前国内外脑卒中患者平衡功能的康复治疗临床研究主要集中在力量训练、神经肌肉电刺激、肌电生物反馈等方面，对强化平衡训练对改善平衡能力的的研究不多，尤其缺乏对中青年PSD患者的研究。中青年脑卒中患者普遍存在沉重的思想负担，甚至表现出一定的心理障碍，造成投入训练的信念程度不够，不能专注配合康复师的治疗，严重者甚至产生抵触情绪。鉴于中青年 PSD患者上述不利于训练的负面因素，笔者遵循“整体观”“系统观”的思想，在原有规范治疗的基础上，将心理干预及强化平衡训练的治疗技术综合应用到 PSD 患者治疗中，以期获得最佳的治疗效果。

本研究显示，治疗后两组 HAMD 评分均有不同程度下降，且观察组评分明显低于对照组（P<0.05），说明通过向患者提供心理治疗，可帮助患者改善焦虑情绪，建立良好的康复信念。对于PSD的治疗，以往以抗抑郁药为主，但此类药长期服用毒副作用较大，难以戒断，患者受益程度有限。孙燕等[12]、邓竹君[13]研究发现，尽早规范应用多种形式的心理治疗，有助于降低神经功能的受损程度，改善负面情绪，对PSD 患者康复治疗有促进作用。本研究由治疗师与心理医师协同配合，在强化平衡训练的不同阶段给以针对性心理治疗，可增强患者康复的信心，带给患者希望和勇气，促进其寻求和采取更积极的康复行为，提高患者的遵医依从性而坚持锻炼。同时治疗中加强患者与家属、朋友、病友沟通交流，也能舒缓心理压力，改善情绪状态。

本研究结果显示，观察组患者的FMA和BBA评分均明显表现更优（P<0.05），有效性提高，极大地加快了平衡功能恢复的进程。卒中后患者受痉挛屈肌等影响会发生足内翻和下垂，患侧髋、膝关节运动缺乏对称性，如不进行规范训练，会造成关节痉挛变形导致患肢丧失运动能力。本研究由专业的治疗师给予全程的膝、髋和踝关节的强化训练，通过反复针对性指导和不间断监测，促使其训练更系统规范。通过患侧髋关节强化训练可增加髋关节核心部位的肌肉训练，改善躯干、骨盆和髋关节的控制和负重能力，强化下肢控制力与肌群间收缩过程的协调性，提高患者平衡功能[14];通过强化膝关节控制训练，增强膝关节周围肌肉的肌力和屈伸运动中稳定性，提高感觉信息输入，促进周围深浅感觉恢复，纠正行走时膝关节过伸，从而改善患侧膝关节主动控制能力[15]，利于提高患者平衡功能和步行能力;通过治疗师对踝关节、肌肉产生刺激作用，能够促进收缩下肢肌肉，防止肌腱变形和出现僵硬，减少足下垂的发生率。训练过程中注重患者的主观能动性，并给予语言刺激，通过视觉、听觉和言语表达等多种感觉的反馈进行位置控制的再学习，因而改善患者对身体平衡的控制。

综上所述，心理治疗联合强化平衡训练能够改善 PSD患者抑郁情绪，提高患者锻炼依从性，使患者严格遵循医师制定的强化平衡训练方案，可明显提高患者平衡功能和下肢活动能力，从而保证锻炼效果。

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（收稿日期：2020-11-12）