冀沅辰，常琳琳，葛及，吕清超，王楠，耿源

（1.吉化总医院 心内科，吉林 吉林；2.吉林化工学院，吉林 吉林）

0 引言

护理不良事件目前尚无统一定义，国内比较公认的说法是指护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[1]。护理不良事件的发生不仅对患者造成了伤害，也给医护人员造成了极大的困扰。

医院循环内科病区收治患者特殊，多数患者年龄大，反复住院，疾病无法根治，相对护理风险较大，更易发生护理安全问题[2]。如何有效地发现影响护理不良事件的因素，针对性地制定对策是工作重点。近年来，事件树分析法被广泛应用于护理方面的风险评估，目的是降低护理不良事件的发生，减轻患者的负担和经济损失，提高患者满意度，目前在医疗护理领域应用较少[3]。本文就事件树分析法在护理不良事件的管理中的作用进行研究分析。

1 事件树分析法

事件树分析（Event Tree Analysis, ETA）是安全系统工程的重要分析方法之一，曾在美国商用核电站风险评价（WASH-1400）中做出重要贡献。现已在许多国家形成标准化的分析方法[4]。

事件树分析（ETA）的理论基础是系统工程的决策论。通过客观地分析事故的发展过程，对掌握事故发生规律，控制事故的发生是极其有益的。事件树分析（ETA）的实质，是利用逻辑思维的初步规律和逻辑思维的形式，分析事故形成过程，即以人、物、环境系统为分析对象，分析其成功与失败的两种情况，对事物发展的整个环节给出肯定或否定的判断，从而得到各种不同的结果[5]。……