孙 斌，王子婧，曹 阳，孟 蕊，杨 岚，朱金宝 （. 解放军总医院医疗保障中心药剂科，北京 00853;2. 中国药科大学：a. 国际医药商学院, b. 药物经济学评价研究中心，江苏 南京 298）

骨关节炎（osteoarthritis，OA）是一种致残率较高的慢性、关节退行性疾病。2017 年全球OA 患病率为3.754%（3 754.02/10 万人）[1]，而一项来源于中国健康与养老追踪调查数据库的研究显示，我国仅膝关节症状性OA 的患病率已达8.1%[2]。OA 多发于40 岁以上的中老年人，且发病率随年龄增长而不断上升，一项关于广州中老年骨关节炎患者的流病学研究显示，40 岁以上中老年人膝关节症状性OA 患病率为19.0%[3]。

根据《骨关节炎诊疗指南（2018 版）》[2]推荐，非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）是OA 患者减缓疼痛、改善关节功能最常用的药物。NSAIDs 在减轻患者疼痛方面优势明显，但口服非选择性NSAIDs 易引起胃肠道不良反应，新型NSAIDs——选择性COX-2 抑制剂虽可减小对胃肠道的刺激，但有研究表明其可能会增加心血管事件的发生风险。

目前，我国已上市多种NSAIDs，除了口服NSAIDs 还包括多种局部外用NSAIDs，使用哪种NSAIDs 能对中国中老年OA 患者产生更好的疗效和更低的副作用是一个亟待解决的问题，笔者利用贝叶斯网状meta 分析对不同NSAIDs 的疗效及安全性差异进行间接对比，以期为临床用药提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型

比较不同NSAIDs 治疗中国OA 患者的疗效和安全性的随机对照试验。

1.1.2 研究对象

年龄≥40 岁，经实验室检查、影像学检查以及临床症状体征诊断确诊为OA 的患者。

1.1.3 干预措施

干预措施应为以下几种常用NSAIDs 口服或外用剂型中的一种：双氯芬酸、萘普生、布洛芬、洛索洛芬、塞来昔布、美洛昔康、依托考昔、吲哚美辛。对照组或为安慰剂或为以上药物中的一种。

1.1.4 结局指标

主要结局指标：末次随访疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS），评分范围为0～10 分，分值越高表示疼痛程度越严重。次要结局指标：①总有效率，总有效率=[（总例数-无效例数）/总例数]×100%；②不良反应发生率。

1.1.5 排除标准

①非中、英文文献；②重复发表；③会议摘要；④单臂研究；⑤无主要结局指标；⑥治疗方案为NSAIDs 联合其他治疗措施或两种及两种以上NSAIDs 联合使用；⑦非目标人群。

1.2 文献检索策略

检索PubMed、Cochrane Library、CNKI、WanFang Data 和VIP 数据库，搜集关于不同NSAIDs 治疗中国OA 患者的随机对照试验，检索时限均从建库至2020 年11 月17 日。检索采取主题词和自由词相结合的方式。中文检索词包括骨关节炎、双氯芬酸、塞来昔布等；英文检索词包括：ostearthritis、diclophenac、celecoxib 等。以PubMed 为例，其具体检索策略见表1。

1.3 文献筛选及资料提取

由两名研究人员独立进行文献筛选、数据提取的工作，并交叉核对，如遇分歧，则通过咨询第三方协作解决。资料提取内容主要包括：①纳入研究基本特征：题目、作者、年份；② 研究对象的基线特征：各组的样本数、患者的年龄及性别；③ 干预措施及其用法用量、疗程；④偏倚风险评价的关键要素；⑤ 结局指标：总有效率、末次随访疼痛VAS 评分及不良反应发生率。

表1 PubMed 检索策略

1.4 纳入研究的偏倚风险评价

由两名研究人员独立完成纳入研究偏倚风险评价的工作，并交叉核对结果。采用Cochrane 手册推荐的RCT 的偏倚风险评价工具对纳入研究的偏倚风险进行评价。

1.5 统计分析

利用R3.6.0 软件gemtc 程序包进行贝叶斯网状Meta 分析。首先采用χ2检验进行异质性分析，如各研究间异质性不大（P＞0.1，I2＜50%），可直接进行网状Meta 分析；否则应先分析异质性来源，排除明显临床异质性后，再行网状Meta 分析或只行描述性分析。采用贝叶斯马尔科夫链蒙特卡洛随机效用模型，初始设置4 条马尔科夫链进行模拟，迭代次数设置为50 000 次，前5 000 次用于退火，以消除初始值的影响。若网状关系图有成环部分，则使用节点分析法检验成环治疗方案直接比较与间接比较结果的一致性，当P值＞0.05 时，认为直接比较与间接比较结果一致，采用一致性模型（consistency model，CM）进行网状Meta 分析，否则采用不一致性模型（inconsistency model，IM）。模型收敛程度通过潜在尺度减少因子（potential scale reduction factors，PSRF）进行诊断，PSRF 值趋近于1 则表明模型收敛满意。连续性变量采用平均值为效应指标，二分类变量采用比值比（odds ratio，OR），各效应值均给出点估计值和95%置信区间（95%CI）。并通过概率排序图以反映不同治疗方案成为最佳治疗方案的概率次序。

图1 文献筛选流程图

2 结果

2.1 文献检索结果

初检共获得文献5 084 篇，最终共纳入28 篇随机对照试验（RCT），共涉及3 487 例患者，12 种干预措施，包括口服NSAIDs 双氯芬酸、萘普生、布洛芬、洛索洛芬、塞来昔布、美洛昔康、依托考昔、吲哚美辛，以及局部外用NSAIDs 双氯芬酸乳胶剂、双氯芬酸贴片、洛索洛芬凝胶膏、吲哚美辛擦剂。文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果

纳入研究的基本特征见表2，偏倚风险评价结果见图2，总有效率发表偏倚漏斗图见图3。

2.3 证据网状图

不同干预措施比较的网状关系图见图4，其中A 部分对应末次随访VAS 评分这一结局指标，B、C 分别对应总有效率和不良反应发生率。网状关系图中线段越粗，表明两种干预措施之间的直接比较研究越多。

2.4 不一致性检验

如图4 所示，总有效率网状关系图中有3 个闭合环形成，不良反应发生率网状关系图中有两个闭合环形成。因此，采用节点分析法进行不一致性检验。结果显示，成环部分直接比较与间接比较结果均无显著差异（P＞0.05），符合一致性要求，因此使用一致性模型进行疗效和安全性的网状Meta 分析。

2.5 Meta 分析结果

2.5.1 末次随访疼痛VAS 评分

共纳入9 个RCT，包含984 例患者。网状Meta分析结果显示：与口服双氯芬酸和口服布洛芬相比，口服依托考昔的末次随访疼痛VAS 评分更低，且差异具有统计学意义；另外，口服塞来昔布评分同样低于口服双氯芬酸，但与口服依托考昔相比无显著性差异。各干预方案两两比较结果见图5。对5 种干预措施排序可知，口服依托考昔末次随访疼痛VAS 评分最低的概率最大（88.55%），其次为口服塞来昔布（70.74%）。各位次概率排序情况见图6。

表2 纳入研究的基本特征

图2 纳入研究的偏倚风险评价结果

图3 总有效率发表偏倚漏斗图

图4 证据网状图

图5 末次随访疼痛VAS 评分平均值列联表

图6 末次随访疼痛VAS 评分概率排序图

2.5.2 总有效率

图7 总有效率OR 值列联表

图8 总有效率概率排序图

共纳入22 个RCT，包含2 715 例患者。网状Meta 分析结果显示：除双氯芬酸钠贴片与双氯芬酸钠乳胶剂外，口服依托考昔与其他9 种干预措施相比总有效率更高, 另外口服塞来昔布总有效率高于口服双氯芬酸、口服布洛芬与口服吲哚美辛，且差异均具有统计学意义。各干预方案两两比较结果见图7。对12 种干预措施排序可知，口服依托考昔总有效率排第1 位的概率最大（92.49%），口服吲哚美辛总有效率排第12 位的概率最大（73.25%）。各位次概率排序情况见图8。

2.5.3 不良反应发生率

共纳入22 个RCT，包含2 557 例患者。网状Meta 分析结果显示：吲哚美辛擦剂不良反应发生率较高，安全性较差，而其余干预措施不良反应发生率基本无显著性差异。各干预方案两两比较结果见图9。对12 种干预措施排序可知，不良反应发生率排第1 概率最大的干预措施为吲哚美辛擦剂（65.34%），排名12 概率最大的干预措施为双氯芬酸钠贴片（59.10%），结果表明双氯芬酸钠贴片安全性最好。各位次概率排序情况见图10。

3 讨论

NSAIDs 是治疗骨关节炎最常用的药物。相比于口服NSAIDs，局部外用NSAIDs 的胃肠道不良反应发生率低，因此，对于中老年骨关节炎患者优先推荐使用局部外用 NSAIDs，如疼痛缓解不明显可采用口服NSAIDs[2]。本研究对12 种不同NSAIDs进行疗效和安全性方面的网状Meta 分析，结果显示，在12 种干预措施中，口服依托考昔治疗OA 效果最好，而双氯芬酸贴片不良反应发生率最低。另外本研究中所涉及的同种NSAIDs 口服剂型与局部外用剂型，在总有效率方面无显著性差异。在安全性方面，口服双氯芬酸与双氯芬酸乳胶剂/贴片、口服洛索洛芬与洛索洛芬凝胶膏不良反应发生率均无显著性差异。但吲哚美辛擦剂局部皮肤不良反应发生率较高，且在总有效率方面排名靠后，不建议作为中老年OA 患者的首选NSAIDs。

图9 不良反应发生率OR 值列联表

图10 不良反应发生率概率排序图

已有学者对部分NSAIDs 的疗效和安全性进行了网状Meta 分析，Zeng 等[32]比较了11 种NSAIDs之间的差异，研究结果表明NSAID 与安慰剂对比疗效显著，且其中双氯芬酸贴片治疗OA 效果最优，安全性良好。但该研究目标人群无地域限制，选择比较的部分NASIDs 目前在我国并不常用。何方舟等[33]以我国OA 患者为目标人群，对7 种NSAIDs 的疗效和安全性进行网状Meta 分析，结果表明依托考昔疗效和安全性优于其他NSAIDs。但该研究纳入的干预措施均为口服NSAIDs，未考虑局部外用的相关剂型，且目标人群为全年龄段OA 患者。本研究纳入的比较方案更多，且关注OA 高发群体中老年OA 患者，共纳入28 个RCT，涉及3 487 名患者。

本系统评价存在一定的局限性：部分纳入研究质量较低，未说明随机分配、隐藏方法以及如何施盲，可能在多方面造成偏倚，从而对结果的准确性产生一定影响。纳入研究的疗程也存在较大差异，一定程度上增加了结果的不确定性。另外，萘普生、吲哚美辛等NSAIDs 纳入的研究数量较少，可能会使研究结果产生一定偏差。

综上所述，本研究表明口服依托考昔治疗中国中老年OA 患者的疗效更好，而双氯芬酸钠贴片治疗中国中老年OA 患者的安全性更好。