潘思佳，杨 鹏

（贵州中医药大学第二附属医院检验科，贵州 贵阳 558003）

二甲双胍（metformin）是临床上治疗2型糖尿病最常用的药物之一，可有效地降低空腹血糖和餐后血糖，但二甲双胍对胰岛素抵抗的治疗作用并不理想[1]。如何增强胰岛素对血糖的敏感性以改善胰岛素抵抗是临床研究热点之一。近年来中医药联合西医治疗被广泛地推广运用，可以辅助西医治疗，减轻2型糖尿病各项临床症状，但对胰岛素抵抗的治疗作用缺乏高质量大样本研究。本研究拟收集以黄芪为君药的方药治疗糖尿病的相关文献，以胰岛素抵抗指数为观察指标，通过Meta分析探讨以黄芪为君药的方药联合西医治疗是否优越单纯的西医治疗，以期为黄芪为君药的方药改善胰岛素抵抗提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索 从中国知网数据库（CNKI），维普数据库及万方数据库中，检索以“黄芪与山药”为药对的方药治疗DN的随机对照试验，检索时间截止2020年1月。中文检索词：黄芪、胰岛素、血糖、2型糖尿病、胰岛素抵抗。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①研究为随机对照试验；②符合WHO（1999年）或者ADA（2010年）中糖尿病诊断标准，研究对象不受患者糖尿病分期、年龄、性别、病程及种族的限制；③所筛选文献的对照组为二甲双胍治疗，但不受剂量及干预时间限制；治疗组必须是以黄芪为君药的方药+二甲双胍治疗。

1.2.2 排除标准 ①研究对象含有严重的心血管，肺脏及肝脏疾病等的文献剔除；②尿路感染，慢性肾结石，高血压肾病,肾小球肾炎和肾病综合征等影响尿蛋白的文献剔除；③治疗组和（或）对照组使用中药的剔除。

1.3 方法学质量评价 由2位研究者各自参照纳入和排除标准，独立进行文献检索、数据提取和质量评价，再交叉核对，如遇分歧二者讨论解决。纳入文献的方法学质量评价，根据Cochrane协助网推荐的偏倚风险评估方法进行评估，内容包括：①参与者是否实施盲法；②是否随机分组；③是否隐蔽分组；④收集资料和结果分析的人员是否实施盲法；⑤结果数据是否完整；⑥是否属于选择性结果报告；⑦是否有其他偏倚产生原因。按上述标准共分3级，全部满足上述标准者为“A级”，满足上述标准3项及以上者为“B级”，满足上述标准2项及以下者为“C级”。

1.4 统计学方法 采用RevMan 5.3软件进行统计分析，评价指标用加权均数差（weighted mean differences，WMD）和95%CI表示，采用χ2检验及相应P值对纳入的研究数据进行异质性检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义，反之，无统计学意义。用I2表示异质性，当I2＞50%时，说明各研究间存在统计学异质性，采用随机效应模型分析；当I2＜50%时，说明各研究间不存在统计学异质性，采用固定效应模型分析；以方药功效进行亚组分析，黄芪单方、黄芪+滋阴益气及黄芪+温阳健脾等3个亚组，以判断黄芪为君药的方药最有效的药物功效组合。本研究治疗组和对照组治疗前、后差值的均数与标准差具体方法：Mean=X1-X2（X1：治疗前的均数，X2：治疗后的均数）（S1：治疗前标准差，S2：治疗后标准差）。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检索筛选出相关文献89篇，阅读摘要剔除33篇，综述剔除7篇，重复内容剔除2篇，动物实验剔除18篇，无西医对照研究剔除5篇，进一步全面阅读全文剔除17篇，共同排除不符合纳入标准的文献，最终纳入7篇文献，纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入研究的7篇文献基本特征

2.2 纳入文献的质量评价 7项纳入的研究提及随机分组7项，隐蔽分组1项，盲法2项，双盲法0项，结果记录完整，选择性偏倚不详。所有研究均无退出/失访。所有研究文献质量等级为B级，见图1。

图1 偏倚风险分析

2.3 胰岛素抵抗指数Meta分析 7个纳入研究的文献治疗组和对照组均报道了胰岛素抵抗指数治疗前后的变化情况，异质性检验显示各研究间有统计学异质性（P＜0.00001，I2=90%），采用随机效应模型，结果显示治疗组胰岛素抵抗指数低于对照组[SD=-1.89，95%CI（-1.94，-1.84），P＜0.00001]。进一步以方药的功效进行亚组分析发现，黄芪单方[3，7]及黄芪+滋阴益气[2，6]对胰岛素抵抗指数无影响（P＞0.05），但黄芪+温阳健脾[4，5，8]方药可下调胰岛素抵抗指数（P＜0.05），见图2。

图2 以黄芪为君药的方药治疗糖尿病胰岛素抵抗指数森林图

2.4 发表偏倚分析 对纳入的7篇文献用Revman5.3绘制漏斗图，结果显示I2=90%，提示纳入研究的文献存在统计学异质性。将文献以黄芪为君药的方剂功效进行亚组统计，黄芪单方组I2=64%，黄芪+滋阴益气组I2=0，黄芪+温阳健脾组I2=0，除黄芪单方干预组外，黄芪+滋阴益气或温阳健脾预组I2＜50%，纳入研究的两亚组文献发表偏倚的可能性小，见图3。

图3 发表偏倚分析图

3 讨论

胰岛素抵抗是2型糖尿病的重要发病机制，也是疾病治疗远期疗效评价最重要指标[9，10]。中医对糖尿病的认识已有几千年的历史：从消渴到脾瘅，从三消到郁热虚损，从早期预防临床验案到循证研究，积累了治疗糖尿病无数的有效方剂[11]。中药黄芪具有生津止渴，益气养阴，调节体脂和糖代谢紊乱，是糖尿病中药配方最常用的药物之一，仅单方便能有效地缓解2型糖尿病发生发展[12]。无论是黄芪单味药还是黄芪+滋阴益气或黄芪+温阳健脾等组方常联合二甲双胍用于糖尿病的降糖治疗，但以黄芪为君药的中药组方在胰岛素抵抗治疗中的作用尚缺乏循证医学证据。本研究拟以胰岛素抵抗指数为观察指标，筛选以黄芪为君药的方药干预糖尿病相关文献，通过Meta分析方法系统评价中药对2型糖尿病胰岛素抵抗的治疗作用，以期为中医药防治2型糖尿病的发展提供循证医学证据。

本研究以胰岛素抵抗指数作为2型糖尿病疗效的评价指标，通过Meta分析的方法对7篇文献以黄芪为君药的方药的治疗组和对照组胰岛素抵抗指数比较，发现I2＞50%，采用随机模型对文献进行统计分析，结果显示治疗组胰岛素抵抗指数低于对照组，提示以黄芪为君药的方药治疗的糖尿病患者，其胰岛素抵抗指数明显减少。以方药的功效进行亚组分析研究显示，黄芪单方及黄芪+滋阴益气对胰岛素抵抗指数无影响（P＞0.05），提示此两组方药对胰岛素抵抗指数无影响。但黄芪+温阳健脾方药可下调胰岛素抵抗指数（P＜0.05），提示黄芪+温阳健脾的方药对下调胰岛素抵抗指数有明显作用。

从偏倚统计结果来看，以胰岛素抵抗指数为评价指标和亚组中的黄芪单方进行分析时，Meta统计分析的结果I2＞50%，提示Meta分析存在偏倚风险，其异质性产生的原因可能有：①7篇文献中2型糖尿病患者的严重程度不同，不同文献中2型糖尿病治疗前的胰岛素抵抗指数存在显著差异；②本研究是以黄芪为君药的方药为切入点，7篇文献中中药组方存在较大差异；③治疗组和对照组虽然含有相同的西医药物治疗，但不同的文献研究采用的药物剂量存在较大差异；④纳入的7篇文献研究质量评价存在一定差异。但本研究亚组中黄芪+滋阴益气或温阳健脾干预组I2＜50%，提示纳入研究的两亚组文献发表偏倚的可能性小，应该对结果影响较低。

综上所述，以黄芪为君药的方药可以辅助二甲双胍治疗降低胰岛素指数，特别是以“黄芪+温阳健脾”的方药疗效更为显著。