胥文德 王鹏 魏雪峰

天水市第一人民医院，甘肃 天水741000

颅内动脉瘤是严重威胁人类健康的脑血管疾病，其破裂出血后早期的病死率高达40%，再次出血的病死率可高达60%～70%［1］。颅内动脉瘤破裂合并蛛网膜下腔出血的治疗仍是神经放射学、神经外科、神经病学和麻醉学等相关领域的难题［2］。开颅手术夹闭和血管内介入栓塞术是目前较为成熟的治疗手段，但两种治疗方式各有优缺点，对于颅内破裂动脉瘤治疗方式的选择仍存在争议。本研究探讨开颅夹闭与血管内介入栓塞治疗颅内破裂动脉瘤的效果，以期更好地为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月至2020年1月我院收治的颅内动脉瘤破裂所致自发性蛛网膜下腔出血患者108例，根据手术方式分为夹闭组和栓塞组，各54例。所有病例的治疗均由同一治疗团队完成。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

1.2 纳入排除标准纳入标准：1○颅内动脉瘤为单发破裂动脉瘤患者；2○临床资料完整，随访顺应性好，周期达半年以上者。排除标准：1○颅内多发动脉瘤者；2○合并肝肾功能障碍、血液病、糖尿病且血糖控制不佳等严重基础疾病者。

1.3 方法

1.3.1 开颅夹闭术。夹闭组均采用翼点手术入路，开颅动脉瘤夹闭术。患者行气管插管全身麻醉，常规开颅，剪开硬脑膜后，用显微镜辅助手术操作，锐性分离外侧裂，打开侧裂池，游离载瘤动脉近端及远端，临时夹闭载瘤动脉近端后，仔细游离暴露动脉瘤瘤颈，取合适的动脉瘤夹，夹闭动脉瘤瘤颈处，小心取出临时阻断夹，严格止血，常规关颅。术后给予预防感染、抗血管痉挛等治疗。

1.3.2 血管内介入栓塞术。患者行气管插管全身麻醉，采用seldinger穿刺法，于股动脉穿刺置管。使用数字减影血管造影辅助手术，将引导管送至动脉瘤处，依据动脉瘤的部位、大小、形态选择合适的弹簧圈，经引导管送入微导管，确认微导管前端进入动脉瘤瘤腔后，释放弹簧圈，致密填塞动脉瘤。术后给予抗凝、抗血管痉挛等治疗。

1.4 观察指标分别统计两组患者在手术时间、术中出血量、并发症发生率（包含颅内再出血、脑梗死、颅内感染、肺部感染等情况）、住院费用、住院天数以及预后等方面的情况。预后情况以术后1月、6月，通过门诊复诊、电话随访等方式，使用格拉斯哥预后评分（GOS）进行评价［3］：GOS评分为5分，轻度缺陷但对正常生活及社会活动无影响，为良好；GOS为4分，有轻度共济失调、偏瘫、神经麻痹，可独立生活，在保护下能工作，为轻度残疾；GOS为3分，意识清楚，完全丧失感觉能力、运动能力，不能自理生活，为重度残疾；GOS为2分，长期低反应性状态，仅有自主呼吸、吸吮、眨眼，为植物状态；GOS为1分，即死亡。

表1 两组患者一般情况比较（例）

1.5 统计学处理使用SPSS20.0统计学软件分析数据，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以%表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时长、术中出血量、住院费用及住院天数比较栓塞组患者平均手术时长、术中出血量、住院天数均少于夹闭组，但住院费用高于夹闭组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者手术时间、术中出血量、住院费用及住院天数比较（x-±s）

2.2 两组患者术后并发症和复发比较夹闭组术后出现并发症的例数多于栓塞组（P＜0.05）。夹闭组死亡1例，栓塞组突发3例。见表3。

表3 两组患者术后并发症和复发比较（例）

2.3 两组患者术后GOS预后评分比较术后1月随访时夹闭组GOS评分低于栓塞组（P＜0.05）。术后6月随访时，两组GOS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

3 讨论

颅内动脉瘤的发病率约为2%～3%，其常发生在血管壁剪应力高的分支部位。在组织学上，由于血管壁的内弹性层纤维的减少导致了脑动脉瘤的发生［4］。颅内动脉瘤破裂所致蛛网膜下出血是常见急性脑血管意外，可继发出现脑积水、脑血管痉挛等，可致偏瘫、意识障碍、死亡等严重后果。开颅用动脉瘤夹夹闭动脉瘤颈部，将动脉瘤排除于脑循环之外，是目前最有效的治疗方法［5］。开颅手术夹闭能及时降低颅内高压，有效清除血肿，并打开蛛网膜下腔，释放出血性脑脊液，促进脑脊液循环。开颅后具有良好的手术视野，动脉瘤夹闭可靠。相对于血管内介入栓塞术，住院费用低，可减轻患者的经济负担，节约医疗成本。但是开颅手术，创伤较大，手术时间及麻醉时间长，脑组织暴露时间长，术后颅内感染、出血、脑水肿等并发症发生率较高。

表4 两组患者术后GOS预后评分比较（分，x-±s）

自从2002年国际蛛网膜下腔动脉瘤试验（ISAT）的结果发表以来，血管内治疗已成为治疗的主流［6］。血管内介入治疗具有创伤小，并发症少等优点，符合微创理念。但若使用支架辅助，可能需要术后使用抗凝药物，也要潜在的出血风险，往往治疗费用较开颅夹闭治疗高。由于破裂脑动脉瘤治疗的主要目的是预防再次出血，减轻已出血造成的继发性脑损害及各种并发症，因此治疗效果至关重要［7］。栓塞组虽然术后一月的GOS评分优于开颅夹闭组，可能是血管内介入的微创优势，但远期疗效并无差别。

有报道血管内介入栓塞后的动脉瘤的复发率可高达30%～40%［8］，尤其是一些巨大而宽颈的动脉瘤。本组1例病人在首次治疗时均致密栓塞，在半年后行颅脑DSA复查时发现复发，再次行血管内介入栓塞治疗。Brown等［9］在一项随访长达7年的研究中指出，术后影像学显示不完全夹闭型动脉瘤每年有1.83%的再长风险，而在完全夹闭的动脉瘤中，术后复发率仅仅为0.14%。本研究中开颅夹闭组在6～12月的随访中未发现复发动脉瘤。

虽然对于开颅夹闭和血管内介入栓塞治疗颅脑破裂动脉瘤的研究已有报道，但不同的研究机构得出的结果也不尽相同。随着科技的发展和手术技术的不断优化，关于两种治疗方式的相对优缺点，仍有许多问题需要进一步精心设计的随机对照试验来解答。