张 宁，崔北芸，黄晓峰

(首都医科大学附属北京友谊医院口腔科，北京 100050)

颞下颌关节盘绞锁是关节盘前移位中的一种状态，通常表现为关节盘在下颌运动中复位发生咔哒声，有时关节盘不能复位，出现张口受限，用手辅助可以帮助开口，可伴有疼痛、下颌功能障碍等，影响患者的生活质量，严重者可能出现面部畸形，需要早期诊断和积极的治疗。颞下颌关节盘绞锁的临床治疗方法多样，常见的包括健康教育、关节封闭、牙合垫治疗和肌功能训练等，但各种治疗均有不足[1]。其治疗方案的选择应以保守、微创为主要原则。本研究采用关节上腔注射玻璃酸钠联合再定位牙合垫治疗颞下颌关节盘绞锁，探讨其临床疗效。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2015年8月至2019年6月首都医科大学附属北京友谊医院口腔科收治的颞下颌关节盘绞锁患者136例，其中男性患者35例，女性患者101例；年龄13～66岁。纳入标准：病史及临床检查有明确的关节弹响伴关节盘绞锁；磁共振成像检查结果提示可复性盘前移位。排除标准：对刃或反颌者；不可复性盘前移位者；严重牙周炎患者；妊娠期及哺乳期妇女；资料不全者。采用随机分组方法分为对照组和研究组，每组68例。研究组患者中，男性患者18例，女性患者50例；年龄14～66岁，平均(31.51±11.93)岁。对照组患者中，男性患者17例，女性患者51例；年龄13～63岁，平均(32.69±13.58)岁。两组患者基线资料均衡性较高，具有可比性。本研究经伦理委员会批准(YYXSSC-2020-265)，患者或家属签署知情同意书。

1.2 方法

(1)对照组患者采用再定位牙合垫治疗[见图1(A)—图1(B)]，嘱患者放松后检查关节开闭口弹响，诱导下颌前牙缓慢前伸，过程中反复做开闭口运动，在弹响消失位记录前伸位置，制作再定位牙合垫维持下颌位置。嘱24 h佩戴牙合垫，治疗周期为12周。(2)研究组患者在对照组的治疗基础上联合注射玻璃酸钠治疗，嘱患者放松后平躺牙椅上，保持最大张口位，于耳屏前穿刺至关节上腔，使用2%利多卡因1 ml行关节上腔灌洗，后注入玻璃酸钠注射液(规格2 ml∶ 20 mg)约1 ml[见图1(C)—图1(D)]，1周1次，共注射5次，注射后嘱开口训练1日100次。所有患者治疗后12周进行复查。

1.3 观察指标

1.3.1 主观评价指标：关节疼痛程度采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)进行评估，0分表示无痛，10分代表最剧烈的疼痛，指导患者标记出颞下颌关节疼痛最严重时对应的标尺强度。

1.3.2 客观评价指标：(1)最大开口度，测量最大开口时上下颌中切牙切端之间的距离，以mm为计量单位。(2)Fricton指数，根据评分细则进行评分(见表1)，得出 Fricton 颞下颌关节紊乱指数(CMI)，关节功能越好，则评分越低。

表1 Fricton颞下颌关节紊乱指数评分方法Tab 1 Fricton scoring method of temporomandibular joint disc displacement

1.4 疗效评定标准

显效、有效和无效的评定标准见表2，总有效率=(显效病例数+有效病例数)/总病例数×100%。

表2 临床疗效评定标准Tab 2 Clinical efficacy evaluation criteria

1.5 统计学方法

A.治疗前前牙咬合关系；B.再定位治疗诱导并维持下颌前伸；C.2%利多卡因行关节上腔灌洗；D.玻璃酸钠行关节上腔注射A.occlusal relationship of the anterior teeth before treatment; B.repositioning of the anterior repositioning splint to induce and maintain the mandibular forward extension; C.2% lidocaine for intra-articular lavage; D.sodium hyaluronate injection for the joint upper cavity图1 治疗示意图Fig 1 Treatment diagram

2 结果

2.1 VAS评分

两组患者治疗后12周的VAS评分均明显低于同组治疗前，差异均有统计学意义(P<0.01)；比较两组患者治疗后12周的VAS评分发现，研究组患者明显低于对照组，差异有统计学意义(P=0.04)，见表3。

表3 两组患者治疗前后VAS评分、最大开口度比较Tab 3 Comparison of VAS and maximum opening degree between two groups before and after treatment

2.2 最大开口度

两组患者治疗后12周的最大开口度均小于同组治疗前，差异均有统计学意义(P<0.01)；比较两组患者治疗后12周的最大开口度发现，研究组患者明显大于对照组，差异有统计学意义(P=0.03)，见表3。

2.3 Fricton指数

采用配对t检验分别对照组和研究组患者治疗后12周的DI、PI和CMI进行比较，结果显示，研究组患者的DI(P=0.014)、PI(P=0.036)和CMI(P<0.01)均低于对照组，差异均有统计学意义，见表4。

表4 两组患者治疗前后Fricton指数比较Tab 4 Comparison of Fricton indicator between two groups before and after treatment

2.4 临床疗效

研究组患者的总有效率为88.24%(60/68)，明显优于对照组的73.53%(50/68)，差异有统计学意义(P<0.01)，见表5。

表5 两组患者临床疗效比较Tab 5

3 讨论

颞下颌关节盘绞锁的病理过程通常是闭口位关节盘向前内侧移位，开口过程中关节盘复位，有时不能复位而挤压、限制髁突活动，临床可见暂时的开口受限，在手法帮助下可以继续开口。病理损伤可能包括以下几个部分：关节过载的直接机械损伤、缺氧-再灌注损伤以及自由基释放到滑液中，导致透明质酸降解并最终产生真空效应(吸盘效应)，这些病理过程共同作用导致关节盘吸附在关节窝顶部不能复位，进而阻止髁突滑动出现张口受限，严重者出现疼痛和面部畸形[2]。相较于可复性盘前移位，关节盘绞锁的临床症状、病理过程均加重，应积极治疗，以提高患者的生活质量，避免关节结构和功能进一步被破坏。

关节盘绞锁的治疗应以简单、保守方法为首选，临床应用最多的是再定位牙合垫治疗和玻璃酸钠关节封闭治疗。再定位牙合垫是通过向前、向下方拉伸下颌重新定位并维持咬合关系，来恢复关节盘-髁突复合体相对位置关系。文献报道，再定位牙合垫作用机理如下：(1)髁突前下移位后“追上”关节盘，在开闭口运动中挤压关节盘使其向后、向上少量复位；(2)减少对双板区损伤，并促进其软骨样变；(3)可以缓解关节的疼痛；(4)促进髁突骨质的修复与再生[3-7]。再定位牙合垫在可复性盘前移位的治疗中被广泛应用，国内学者[8]报道其在青少年中的治疗效果优于成年人。但是，再定位牙合垫治疗尚存在一定问题，再定位牙合垫可以降低关节弹响的振幅和能量参数，但是不能完全消除弹响声音[9]，且远期效果不持久，随着时间的推移，治疗效果会降低[10-12]；另外，再定位牙合垫在Ⅱ类错颌的青少年不可复性盘前移位治疗中效果不佳，治疗结束后1年随访可见关节盘变短、髁突高度降低[13]。为了获得更好的治疗效果，很多学者在再定位牙合垫的基础上增加其他治疗，其中联合玻璃酸钠治疗是一种常用的方法。玻璃酸钠是机体分泌的高分子多聚糖，是正常关节液的重要组成之一，在关节生理运动中起着重要作用，在全身各关节疾病的治疗中发挥了重要作用，大量文献报道，玻璃酸钠治疗关节创伤、僵硬以及骨关节病等的疗效均较好[14-16]。颞下颌关节盘-髁复合体功能紊乱会破坏关节内的生理状态，导致玻璃酸钠含量降低，影响关节正常运动。通过关节封闭补充关节腔内玻璃酸钠的含量，可以打破吸盘效应，有助于盘-髁的平移运动，缓解机械阻塞；还能阻止炎症介质的释放和扩散；同时能保护、修复软骨[17]。另外，文献报道，玻璃酸钠能缓解颞下颌关节紊乱综合征引起的疼痛，改善张口度[18]；但是，中远期效果欠佳[19]。

本研究中，对照组通过再定位牙合垫治疗，治疗后12周的VAS评分较治疗前降低，最大开口度升高，说明再定位牙合垫是有效的治疗方法。研究组患者在对照组的基础上增加玻璃酸钠注射治疗，在牙合垫保持下颌前伸的基础上增加关节腔内润滑、营养及保护软骨等功能，二者协同发挥作用，临床操作简单，治疗后12周的疗效确切。相比对照组，研究组患者的VAS评分、Fricton指数均降低，最大开口度、临床效果等评定指标均升高，差异有统计学意义，说明联合应用玻璃酸钠治疗的临床疗效优于单纯牙合垫治疗，与国外研究结果一致[3]。

综上所述，在颞下颌关节盘绞锁的治疗中，关节上腔注射玻璃酸钠联合再定位牙合垫治疗是一种简单、有效的方法。但是本研究尚存在局限性，远期疗效需要大样本量、前瞻性的研究进一步完善。