薛安静，杨珺楠，李开来，陈名珍，张慧

(北京大学首钢医院干部保健科，北京 100041)

0 引言

随着经济、社会及健康卫生事业的发展，我国已加速进入老龄化社会，据统计，2016年中国65岁及以上人口占总人口的10.8%[1]。银发潮的来临无论对医院还是养老机构都会是巨大的挑战。针对我国老龄人口特点及卫生服务体系，国家推行分级诊疗制度建设，依托紧密型医联体开展分级诊疗多方合作共同打造医养结合新模式，为积极应对我国老龄化问题提供了新的方向，同时深度医养结合新模式的开展也需要更多的临床资料数据为依托，目前由于处于医养结合新模式探索初期，尚缺乏相应的临床数据。本文通过对比分析了住院与养老院老年人群营养不良风险、心理健康方面(抑郁焦虑、痴呆)的发生情况，旨在为医养结合新模式的开展提供一些临床数据支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取对象纳入标准：(1)年龄≥65岁的老年人；(2)意识清晰，能配合完成问卷调查；(3)预期生存期＞半年。知情同意并自愿参与本调查研究。住院患者选自2017年5月至2019年9月于北京大学首钢医院干部保健科住院的老年患者110例；其中男性85例(77%)，女性26例(23%)年龄范围在65岁-93岁，平均(83±7)岁。养老院人群选自2017年5月至2019年9月入住石景山区三所养老机构年龄≥65岁的老年人98例；其中男性42例(42.4%)，女性56例(57.6%)年龄范围在65岁-96岁，平均(81±7)岁。

1.2 方法

1.2.1 调查方法

评估者由多名受过专业培训的内科医生采用统一量表分别进行评定。住院患者入院3天内完成评估；养老院人群为定期评估完成。主要对患者的性别、年龄、营养不良状况、抑郁焦虑、痴呆情况进行评估。

1.2.2 评估工具

对住院患者采用营养不良筛查风险(NRS-2002)评分[2]，NRS-2002评分标准：0～2分为无营养风险，≥3分为有营养风险。养老院人群选用微型营养评估量表简版(MNA-SF)评分[3]，MNA-SF评分标准：0～7分为营养不良，8～11分为有营养不良风险，12～14分为正常营养状况。抑郁量表采用简版老年抑郁量表(GDS-15)[4]，总分15分，≧8分为抑郁。焦虑量表统一采用Zung氏焦虑自评量表(SAS)[5]，总分80分，分数＜53分为没有焦虑或轻度焦虑，53≦分数≦70为中度以上焦虑，≥70分为重度以上焦虑情绪。痴呆统一采用简易智能评估量表(MMSE)[6]进行评估，该量表包括以下7个方面：时间定向力，地点定向力，即刻记忆，注意力及计算力，延迟记忆，语言，视空间。共30项题目，每项回答正确得1分，回答错误或答不知道评0分，量表总分范围为0-30分。测验成绩与文化水平密切相关，正常界值划分标准为：文盲≥17分，小学≥20分，初中及以上≥24分。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件进行统计分析，计数资料以例数(百分率)表示，住院组与养老院组基线资料比较通过交叉列表分析营养不良风险、抑郁焦虑、痴呆发生风险，检验水准α=0.05。

2 结果

共计208例老年人作为研究对象，平均年龄为(81±7)岁，年龄分布在65岁到96岁，其中有127名男性和81名女性，通过交叉列表分析显示营养不良风险、抑郁焦虑及痴呆均未显示出性别差异。这项研究的人群，包括来自北京大学首钢医院老年科的110名参与者和北京石景山三所养老机构的98名参与者。

2.1 208例受试者中营养不良风险及营养不良发生例数共115例，所占比例为55.3%；有抑郁症状的共32例，所占比例为15.4%。有焦虑症状的共10例，所占比例为4.8%。完成MMSE检测有效例数为148例，有痴呆症状的为46例，占比31.1%。

2.2 通过分析显示住院组营养不良风险发生比率为53.6%；抑郁发生率为10.9%；焦虑发生率为7.3%；痴呆发生率为22%。分析显示养老院人群营养不良风险发生比率为57.1%，其中营养不良发生比率为11.2%。养老院人群抑郁发生率为20.4%；焦虑发生率为3.1%；而痴呆发生率高达55.3%。

2.3 通过采用交叉列表分析住院组与营养不良组，并对两组资料进行卡方检验，显示住院组与养老院组的营养不良风险比较，两组差异无统计学意义，P=0.612。养老院组抑郁发生率高于住院组，差异有统计学意义，P=0.038。焦虑发生率两组比较无明显差异，P=0.176。养老院组痴呆发生率明显高于住院组，差异有统计学意义，P=0.000。见表1。

表1 养老院组与住院组比较

3 讨论

营养不良风险、抑郁焦虑、痴呆是影响老年人健康的重要因素，也是导致老年人快速衰老和死亡的重要原因之一，而且研究报道显示营养不良、抑郁焦虑、痴呆之间存在独立相关性，相互影响，已经成为影响老年人健康生存的关键危险因素[7-10]。

研究认为NRS2002更适于住院老年患者急性情况，而MNA—SF更适于老年的各种状况[11]。王晔等对比微型营养评定简版(MNA-SF)和营养风险筛查(NRS2002)在住院患者营养评定中的差异显示两者评估结果为中等一致性，未显示出差异。尽管微型营养评定是专为老年病人设计的评估工具，但在住院群体中，NRS2002更注重潜在的营养风险，为实施营养干预提供依据，因而同样适合于老年住院病人[12]。 据估计，在欧洲和北美，有20%-62%的住院患者有营养不良的风险[13-15]。2012年全国老年住院患者营养调查结果显示，我国营养不良发生率为14.67%，营养不良风险发生率为49.7%[16]。张燕对2861名患者调查发现老年慢性病住院患者营养不良发生率为52.3%(1496/2861)[17]。李英对207例养老院老人应用MNA-SF进行营养状况评估，结果显示营养不良及营养不良风险的检测率高达63.4%(163/257)[18]。本研究结果中，住院患者营养不良风险发生率为53.6%；养老院营养不良风险发生率为57.1%，其中营养不良发生比率为11.2%，无论住院老年人还是养老院老人营养不良风险发生率均较高，与国内外调查研究结果一致。

邓学学，方荣华对407例老年住院患者调查结果显示存在焦虑抑郁症状的35例(8.60%)(HEI得分≥8分)[19]。苏亮等对我国1982-2010年间老年焦虑抑郁患病率进行Meta分析，结果显示中国老年焦虑症状的患病率为22.11%(16.8%～27.2%)。抑郁症状的患病率14.81%[20]。而居住在养老机构的老年人抑郁症发生率为15%～52%，普遍高于社区老年人[21-23]。本研究结果中，住院组抑郁发生率为10.1%，焦虑发生率为7.3%；而养老院抑郁发生率高达20.4%，焦虑发生率为3.1%，两组比较：养老院组抑郁发生率明显高于住院组，焦虑发生率无明显差异。考虑与我国目前对养老机构的认同感低，照护能力不足以及养老机构对抑郁认识不足有关。虽然传统上认为焦虑和抑郁障碍是两个独立的疾病，但是他们的共病比率高达40%～50%[24]，尽管这样，目前仍然没有一致的标准来定义焦虑抑郁障碍。

樊清华，郑建中采用简易精神量表MMSE进行初筛查，再由临床医师根据美国精神障碍诊断和统计手册第4版的标准诊断痴呆[25]，对老年痴呆患病率及危险因素调查结果显示确诊痴呆患病率为3.5%。汤哲等采用MMSE筛查量表调查结果显示认知功能异常者(MMSE得分低于界值)占20%，且随着年龄的增高，痴呆的患病率明显升高[26]。王凌霄对692位住院老年患者应用简易精神状态检查量表(MMSE)评估老年人认知情况，结果显示25.4%(176/692)的患者存在不同程度认知障碍[27]。该研究结果显示住院组痴呆发生率为22%，养老院组痴呆发生率高达55.3%。养老院组痴呆发生率明显高于住院组，考虑与养老院痴呆老人聚集有关。在日本，居住在长期护理机构的老年痴呆患者占50%以上；在加拿大和美国，超过60%的老年痴呆患者居住在长期护理机构。随着我国逐渐走向老龄化的社会进程，越来越多的老年痴呆患者亦从社区、综合医院被送往长期护理机构照护，从而导致养老机构老年痴呆患者增多。

由于近年来临床医生对营养的重视程度有所增加，营养不良风险评估已经广泛应用于临床。但目前养老机构对营养不良风险、抑郁焦虑、痴呆的认识有限，导致部分养老机构老年人存在的营养不良风险、抑郁焦虑、痴呆未能被及时察觉、诊治，而被误认为是老年人“正常的衰老”，从而失去最佳诊治时机，同时增加了照护者的负担，也是目前老人对养老院认同度低的原因之一。随着医院、社区、养老院三级诊疗模式的探索和开展，将三级医院的诊疗资源引入养老院，对养老院人群开展老年综合评估等技术，早期发现老年人存在的营养不良风险以及心理健康问题，为其制定个体化的诊疗方案，提高老年人的生活质量，提升养老院的照护质量，真正做到医养深度融合。该研究从医院和养老院老年人的营养不良风险、心理健康问题为切入点进行探究，为三级诊疗模式的探索开展提供了一定的研究资料，但由于样本量小，研究范围局限，仍需要大样本量更深一步的探索研究资料，为深度医养结合模式的开展提供更多有力的资料。