周迟 蒋建刚

430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院心血管内科

室间隔穿孔(ventricular septal rupture，VSR)是急性心肌梗死(acute myocardial infraction，AMI)后严重、致命的机械并发症之一。VSR发生率占AMI患者的1%～2%，常见于发病后1周内，一旦发生往往迅速进展为急性心力衰竭、心原性休克，死亡率高，内科药物保守治疗预后极差，介入或外科手术是有效的治疗手段[1]。目前研究认为，VSR发病早期，穿孔周围的心肌组织水肿坏死，血流动力学不稳定，手术死亡率高、并发症多；发病后延迟2～4周待梗死的心肌组织水肿消退、瘢痕化后行修复手术则病死率低[2]。因此，在穿孔早期明确诊断，并维持患者的血流动力学稳定是影响手术成功率、死亡率和远期预后的关键因素。

主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)是重要的心脏辅助装置，其工作原理是通过在心脏舒张期球囊充气以提高主动脉压，增加冠状动脉压使心肌供血供氧增加；而在心脏收缩早期球囊排气，降低主动脉压力，减轻心脏后负荷，使心脏射血阻力减小[3]。IABP广泛应用于各种原因引起的心脏泵功能衰竭、AMI合并心原性休克、内科治疗无效的不稳定性心绞痛、血流动力学不稳定的高危经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)患者、围手术期重症患者的支持和保护、心脏移植前的辅助治疗和人工心脏的过渡治疗[4]。但目前对于AMI合并VSR的患者IABP应用的疗效尚缺乏统一的认识。因此，本文通过回顾分析华中科技大学同济医学院附属同济医院2009年1月至2019年5月收治的24例AMI合并VSR患者的临床资料，探讨药物联合IABP治疗AMI合并VSR患者的方法、疗效和短期预后。

1 对象和方法

1.1 研究对象

回顾性研究。纳入华中科技大学同济医学院附属同济医院心血管内科病房2009年1月至2019年5月共收治的AMI合并VSR患者24例，年龄44～98岁[(68.0±10.6)岁]，其中男性13例。按照治疗方式分为联合治疗组(10例)和单纯药物治疗组(14例)。单纯药物治疗组仅给予单纯药物治疗，联合治疗组在药物治疗的基础上早期联合应用IABP支持。纳入标准：(1)AMI的诊断标准：①典型的胸痛症状持续30 min以上；②心电图中两个相邻导联ST段抬高>1 mm；③心肌酶及肌钙蛋白升高；(2)VSR的诊断标准：①体检胸骨左缘4～5肋间可闻及新发、响亮的全收缩期杂音，多伴有震颤；②超声心动图检查显示室间隔回声连续性中断，存在左向右分流。排除标准：(1)合并心肌病、急性主动脉综合征、动脉瘤、动静脉畸形等；(2)存在预后严重不良的恶性疾病；(3)入院即放弃治疗的患者；(4)住院期间出现非心原性死亡。本研究符合医学伦理学要求，经本院伦理委员会审核批准(TJ-C20140716)。

1.2 方法

所有24例AMI合并VSR患者入院后均给予冠心病二级预防药物治疗，并依据患者的病情选择血管活性药、利尿剂等药物。在与患者及家属充分沟通病情后，根据患者及家属的意愿决定是否使用IABP治疗。其中14例仅给予单纯药物治疗，10例患者在药物治疗的基础上早期联合应用IABP支持。IABP由股动脉置入，根据患者身高选择合适的球囊，使用美国DATASCOPE公司的IABP机，采用心电触发模式，调节充放气时相以保证IABP效能，置入后给予肝素钠持续冲管。患者病情稳定后，撤机。

1.3 观察指标

观察所有入组患者的临床特点、穿孔发生的时间、大小和位置。对比单纯药物治疗组和药物联合IABP治疗组患者血流动力学改善率(心率和血压的变化)。比较患者心功能恢复情况，包括左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、血管活性药物使用、心力衰竭症状、Killip分级。此外，记录两组的住院期间并发症和死亡率情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组的临床特点比较

24例AMI合并VSR患者中，单纯前壁心肌梗死12例(50.0%)，单纯下壁心肌梗死5例(20.8%)，前壁及下壁心肌梗死7例(29.2%)，合并室壁瘤形成患者15例(62.5%)，合并肺部感染患者7例(29.2%)。入院时，24例患者均有不同程度的心功能不全，平均LVEF为34.0%±8.6%，低于正常水平，Killip分级Ⅱ级4例(16.7%)，Ⅲ级8例(33.3%)，Ⅳ级12例(50.0%)。24例患者在穿孔发生时，5例(20.8%)已行PCI治疗，4例(16.7%)已行溶栓治疗，15例(62.5%)穿孔发生前未行再灌注治疗。两组的基本资料无明显差异(均为P>0.05)，但联合治疗组的病死率明显低于单纯药物组(40.0%比85.7%)(表1)。

表1 联合治疗组和单纯药物治疗组患者的基本资料

2.2 联合治疗组的血流动力学改善情况

治疗后，药物联合IABP组患者使用IABP 1 d后血压为(103.3±9.3) mmHg/(59.5±7.0) mmHg，心率(97.7±11.4)次/min；使用IABP 3 d后血压(114.0±9.8) mmHg/(68.0±7.9) mmHg，心率(81.5±10.0)次/min，均较治疗前有明显改善(均为P<0.05)。

2.3 两组的心功能改善情况

药物联合IABP组患者使用IABP后心功能均得到不同程度的改善，胸闷喘息症状减轻，血管活性药物使用减少，Killip分级严重程度降低(均为P<0.05)。IABP使用后LVEF值为50.4%±7.7%，较入院时明显改善(P<0.05)。而单纯药物治疗组LVEF值为35.9%±7.2%，较入院时改善不明显(P>0.05)。

2.4 两组的并发症

联合治疗组患者中，5例(50.0%)出现肝功能不全，6例(60.0%)肾功能不全，3例(30.0%)心律失常(频发房性期前收缩、窦性心动过缓、Ⅲ度房室传导阻滞)；单纯药物治疗组患者中，6例(42.9%)肝功能不全，8例(57.1%)肾功能不全，7例(50.0%)心律失常，包括频发房性期前收缩、频发室性期前收缩、室性心动过速、窦性心动过缓、Ⅲ度房室传导阻滞，两组的并发症发生率相似(P>0.05)。

2.5 两组的短期预后

联合治疗组患者住院期间6例(60.0%)存活，病情稳定后4例行室间隔缺损修补术，2例行介入封堵术。其余4例死亡，其中2例在1周内死亡，2例在1周后死亡。14例单纯药物治疗组患者住院期间仅2例(14.3%)存活，1例在病情稳定后择期行室间隔缺损修补术，1例未行手术治疗出院，随访失联。其余12例死亡，2例在24 h内死亡，6例在1周内死亡，4例在1周后死亡。其中有3例患者在出现明显的血流动力学不稳定和循环衰竭时行急诊手术，于术中或术后死亡。通过多因素logistic回归分析，在校正传统的AMI合并VSR患者死亡的危险因素(年龄、LVEF、Killip分级、穿孔大小)后，IABP的使用可以显著降低死亡率(OR=0.039，95%CI：0.002～0.713，P=0.029)。

3 讨论

VSR是AMI后严重、致命的机械并发症，自然病程凶险，单纯药物治疗效果差。目前已知的AMI合并VSR的高危因素包括：高龄、女性、高血压、无心绞痛、不吸烟和前壁心肌梗死[5]。本研究入组患者24例，其中女性占41.7%(10/24)，高于同济医院同期收治的AMI患者中女性的比例，合并高血压占58.3%(14/24)，累及前壁的心肌梗死占79.2%(19/24)，既往有心肌缺血占12.5%(3/24)，这些与文献报道的高危因素相一致[6]。VSR的发生部位与梗死区域具有一定的相关性，取决于室间隔的血供来源，靶血管多为完全闭塞，无侧支循环形成[7]。本研究中前壁AMI患者发生VSR的部位多在心尖部；下壁AMI患者多在后间隔和基底段。VSR的发现时间为AMI起病后(2.4±1.9)d，有37.5%(9/24)的患者在发现前已行再灌注治疗。随着基层胸痛中心的建设，越来越多的AMI患者在早期获得再灌注治疗，可以降低AMI合并VSR的发病率，但也导致了VSR发生时间提前，识别和抢救需及时。

AMI合并VSR病情进展迅速，发病后延迟2～4周再行手术治疗成功率较高[2]。因此，确诊AMI合并VSR后，维持患者的血流动力学稳定是治疗的关键。传统药物治疗包括血管活性药、利尿剂等药物。本研究中药物治疗组患者使用多巴胺维持血压、利尿剂减轻心脏容量负荷，但大部分患者短期内进展为急性左心衰、心原性休克后死亡，1周内病死率为57.1%(8/14)，仅有1例行择期手术治疗。故单纯药物治疗难以维持患者血流动力学平稳。

AMI合并VSR致死原因是左向右分流引起的右心衰竭和左心排量下降[8]。IABP可以降低心脏后负荷，提高舒张压从而增加冠状动脉灌注，减轻心肌耗氧；同时减轻左向右分流，增加心输出量，以迅速稳定患者血流动力学。因此，在VSR发生早期需使用心脏机械辅助装置[9-10]。建议AMI合并VSR患者入院时行冠状动脉造影+IABP置入术，首先明确血管病变情况，同时IABP可以保护心脏功能，使患者顺利渡过急性期，赢得手术机会。本研究结果显示，药物联合IABP治疗可以迅速改善患者的血流动力学(减慢心率、升高血压)，减轻胸闷、喘息等症状，提高射血分数，并减少血管活性药物的用量。此外，药物联合IABP治疗组患者住院期间心脏并发症少，更多患者(60.0%比14.3%)可以稳定血流动力学2～4周后行手术治疗，1周内死亡率为20%，院内死亡率为40.0%，明显低于单纯药物治疗组。进一步通过多因素logistic回归分析发现，IABP是影响预后的独立保护因素。

综上所述，VSR治疗方案应在药物治疗的基础上，尽早联合应用IABP支持，可稳定患者的血流动力学，降低死亡率，是手术前重要的过渡手段。但本研究例数有限，未进行长期随访，需要进一步研究证实。

利益冲突：无