朱玲萃

螺内酯是一种人工合成的甾体化合物，其化学结构与醛固酮相似，是醛固酮的竞争拮抗药。而醛固酮是一种调节细胞外液容量及钾代谢的盐皮质激素，可以产生保钠、排钾、保水的作用。螺内酯通过对抗醛固酮的作用，可以产生排钠、保钾、排水的作用，是一种低效能的利尿药。

临床应用广泛

在低效能利尿药中，最常应用的药物就是螺内酯，其利尿作用弱，起效缓慢而持久，可以用于醛固酮升高有关的顽固性水肿，对肝硬化和肾病综合征水肿患者较为有效，也可以用于充血性心力衰竭、高血压的辅助治疗，以及低钾血症的预防用药，还用于女性脱发和痤疮的治疗。

治疗水肿 螺内酯有保钾、排钠、排水的作用，可以治疗水肿，但因为利尿效能较低，多与其他利尿药合用，治疗充血性水肿、肝硬化腹水、肾性水肿等疾病，其目的在于纠正上述疾病伴发的继发性醛固酮分泌增多，并对抗其他利尿药的排钾作用。也可用于特发性水肿的治疗。

螺内酯在治疗水肿时，成人剂量为：每日40～120mg，分2～4次服用，至少连服5日，以后酌情调整剂量。在用于治疗小儿水肿性疾病时剂量为：开始每日按体重1～3mg/kg或按体表面积30～90mg/m2，单次或分2～4次服用，连服5日后酌情调整剂量。最大剂量为一日3～9mg/kg或90～270mg/m2。

治疗高血压 螺内酯通过对抗醛固酮，产生排钠、排水的作用，并且可以通过改善胰岛素抵抗、改善内皮细胞功能、减弱血管对去甲肾上腺素的升压反应等多种途径，产生降压作用。不过螺内酯单独使用时降压效果较弱，所以仅作为治疗高血压的辅助用药，通常需要与其他降压药物进行联合治疗。

使用氢氯噻嗪治疗高血压时，可以增加钠离子与水的排泄，但由于远曲小管中存在钠—钾交换作用，所以也会导致钾离子的排泄增多，氢氯噻嗪因此也被称之为排钾利尿药，有可能出现低钾血症的副作用。而螺内酯可以拮抗醛固酮，增加钠离子和水分的排泄，但是会减少钾离子的排泄，所以螺内酯又被称为保钾利尿药。

临床上，氢氯噻嗪通常与螺内酯联合用药，前者“排钾”，后者“保钾”，可以维持血钾水平稳定，预防副作用的发生。

螺内酯治疗高血压的用量： 开始每日40～80mg，分1～2次服用，至少2周，以后酌情调整剂量。注意，不宜与血管紧张素转换酶抑制剂（普利类药物），以及血管紧张素受体拮抗剂（沙坦类药物）合用，以免增加发生高钾血症的机会。

治疗慢性充血性心力衰竭 导致心力衰竭发生和发展的基本机制是心室重塑，而肾素—血管紧张素—醛固酮系统（RAAS）在心室重塑中起关键作用，病理生理变化主要是激活交感神经系统和RAAS。醛固酮长期浓度增加可引起心衰的负面效应，如水钠潴留、电解质紊乱、心肌纤维化、压力反射的减弱，大动脉顺应性降低以及心律失常。

而螺内酯可以拮抗醛固酮， 可以抑制RAAS，还可以通过利尿作用减少血容量，减少心脏的负荷，可以阻止心肌纤维化，保护心脏。除了RAAS，在心血管系统也有独立存在的醛固酮形成系统，在心力衰竭时，醛固酮分泌增多，造成电解质紊乱，增加心律失常和猝死的风险。螺内酯也可以拮抗心血管系统的醛固酮系统，稳定电解质水平，产生抗心律失常的作用。具体用法因人而异，应在专业医生指导下进行。

《2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南》中明确指出，慢性心衰患者在使用ACEI/ARB与β受体阻滞剂，并增加至目标剂量或最大耐受剂量后，可按需使用利尿剂，仅在eGFR≥30ml/（min.1.73m2），血钾<5.0 mmol/L时推荐患者使用醛固酮受体拮抗剂。但有资料表明，在中国心衰治疗中，醛固酮拮抗剂使用率高达95%，这一数字远远高于欧美日本等国。有分析指出，目前在中国，醛固酮受体拮抗剂超适应证使用的现象普遍存在，这不仅可能对患者无益，还可能带来高钾血症等不良反应。

治疗女性脱发和痤疮 女性的卵巢和肾上腺会分泌少量的雄性激素（睾酮），睾酮在5-α还原酶的作用下，会转变为二氢睾酮。二氢睾酮对皮脂腺和毛囊有直接刺激作用，会引起皮脂腺过度分泌，如果分泌的雄性激素过多，就会导致痤疮和脫发。

而螺内酯可以竞争性地抑制二氢睾酮与皮肤靶器官的受体结合，从而影响其作用，抑制皮脂腺的生长和皮脂分泌。螺内酯还可以抑制5-α还原酶，减少睾酮向二氢睾酮转换，减少对皮脂腺和毛囊的刺激。

因为上述作用，螺内酯临床可用于治疗痤疮和脱发。但螺内酯对抗雄性激素，长期服用时会致男性乳房发育、性功能低下，所以不建议用于男性痤疮和脱发患者，只用于女性患者。螺内酯还会引起男性胎儿女性化，所以也不能用于妊娠期女性。

螺内酯治疗女性脱发的剂量为： 每日50～200mg，从每日50mg开始服用，然后根据耐受情况每月增加5 0 m g ， 直至增至每日200mg，并且维持服药1年以上。

高钾血症为最常见不良反应

螺内酯的不良反应以高钾血症最为常见，特别是单独服药、吃高钾食物、与钾剂或含钾的药物（如青霉素钾）同服等，以及存在肾功能损害、少尿、无尿等情况时。即使和噻嗪类利尿药（如氢氯噻嗪）联合使用，高钾血症的发生率仍可以达到8.6%～26%，而且常以心律失常为首发症状，所以用药期间必须密切监测血钾和心电图。高钾血症为醛固酮受体拮抗剂的常见不良反应之一，其可能造成心律失常甚至猝死，后果极为凶险！

其他常见的不良反应有胃肠道反应，如恶心、呕吐、胃痉挛和腹泻;还有报道螺内酯可以导致消化性溃疡。

螺内酯少见的不良反应有：1.低钠血症，单独服药时少见，与其他利尿药联合使用时的发生率增高;2.螺内酯有抗雄激素样作用，还可影响其他内分泌系统，长期服用螺内酯，可以导致男性乳房发育、阳痿以及性功能低下等，可导致女性出现乳房胀痛、声音变粗、毛发增多、月经失调以及性功能下降等;3.长期或大剂量服用本药可发生行走不协调、头痛、嗜睡、昏睡、精神错乱等。

其中以男性乳房发育症最为多见。近年来有研究显示，长期大量应用螺内酯，如每天超过200mg，时间超过6个月，会引起男性乳房女性化、性欲减退等。但也有文献报道，用药剂量为常规剂量，每日仅20mg，用药时间为15天，亦出现男性乳房发育症，这种情况较为少见。可能是因螺内酯与孕酮和雄激素受体结合，使体内雌激素与雄激素两者比例失调，以致雌激素浓度相对升高引起的。

罕见不良反应有： 1 . 过敏反应， 如皮疹甚至呼吸困难;2.暂时性血浆肌酐、尿素氮升高;3.轻度高氯性酸中毒;4.肿瘤，有报道5例患者长期服用螺内酯和氢氯噻嗪发生乳腺癌。

服药期间7要点

螺内酯作为一个便宜老药，临床使用广泛，特别是慢性心衰患者，欧洲和美国新版心衰指南均推荐心功能Ⅱ级或B期患者应用醛固酮受体拮抗剂，作为Ⅰ级推荐、A级证据，推荐力度较以前加强，从而使螺内酯在心衰治疗中使用更加广泛。但高钾血症、低钠血症患者禁用螺内酯。无尿、低钠血症、酸中毒、乳房增大或月经失调者要慎用螺内酯。

此外，应用螺内酯还有以下要点：

1.要注意特殊人群用药

①肝功能不全者慎用，因螺内酯引起电解质紊乱，可诱发肝性昏迷。肾功能不全者也应慎用。

②螺内酯有留钾作用，服药期间不可以盲目使用氯化钾，不可以与青霉素钾盐合用，以免导致钾中毒。

③螺内酯可通过胎盘，但对胎儿的影响目前还不清楚。妊娠期妇女要在医师指导下应用螺内酯，而且用药时间要尽量短。

④老年患者服药期间，比较容易出现高钾血症和利尿过度，需多加注意。

2.要注意服用时间

服用螺内酯时，为了减少胃肠道反应，应于进食时或者餐后服用，这样还可能提高螺内酯的生物利用度。要注意避免吃富含钾的食物，如橙汁、香蕉、苹果、无花果和李子;不要吃含钾的食盐代用品;不要饮用葡萄柚汁和酒。如果一日服药1次，应于晨起服药，以免夜间排尿次数增多。

3.服用前要了解患者血钾浓度

但在某些情况血钾浓度并不能代表机体内钾含量，如酸中毒时钾从细胞内转移至细胞外而易出现高钾血症，酸中毒纠正后血钾即可下降。

4.服药期间要监测血钾、血肌酐和尿素氮等

①长期服用螺内酯可能导致高血钾，用药期间要注意常规监测电解质，以避免高钾血症导致的危险。

②缓慢性心律失常、心动过缓患者使用螺内酯要监测血钾，否则可能因血钾水平升高而导致房室传导阻滞或心搏骤停。

③螺内酯要避免用于急性肾衰竭者，对肾功能障碍患者也要慎用，并应注意监测患者血肌酐。

④螺内酯不可用于高血钾患者以及肾损伤者，有可能发展为高血钾的危险者也必须慎用，如老年患者、糖尿病患者、肝腎功能损伤者，对有可能发展为酸中毒患者也必须谨慎，要定期监测血电解质以及尿素氮。

5.要个体化给药

螺内酯要个体化给药，且从最小的有效剂量开始使用，以减少电解质紊乱等副作用的出现。

6.要注意与一些药物的相互作用

螺内酯与普利类降压药或补钾药合用，可使发生高血钾的危险增加;阿司匹林可以减弱螺内酯的利尿作用;螺内酯不宜与两性霉素B合用，因为可增加肾毒性;螺内酯能抑制地高辛的排泄而使血清地高辛浓度升高。

7.要注意调整剂量和停药的时机

螺内酯起效较慢，而维持时间较长，故第一天剂量根据患者情况可增加至常规剂量的2～3倍，以后要酌情调整剂量。与其他利尿剂合用时，可先于其他利尿剂2～3天服用。在已经应用其他利尿剂再服用螺内酯时，其他利尿剂剂量在最开始2～3天可减量一半，以后酌情调整剂量。在停药时，螺内酯应先于其他利尿剂2～3天停药。

服药期间，如果出现高钾血症，应立即停药。

总之，螺内酯整体是安全有效的经典老药，但使用期间需要提醒患者注意上述不良反应和使用注意事项。如有副作用，应及时联系医生，必要时停药或更换药物。