张 辉 吴 霞 陈秀平 刘 佳 雷 蕾

滨州市中心医院重症医学科，山东 滨州 251700

AECOPD合并呼吸衰竭患者在常规氧疗或无创通气支持效果不佳时，则需要进行有创机械通气[1]，在上机早期，使用控制通气较为合适，大规模的临床调查结果显示，SIMV+PSV仍是临床最常用的通气模式[2]。而SIMV分定容型、定压型(即V-SIMV与P-SIMV)[3]，在其初始上机时选择何种模式，如何快速有效使患者适应有创机械通气并防止气压伤的发生是临床医生面临的一个重要问题。基于此，本研究以初始有创机械通气的AECOPD患者为观察对象，将V-SIMV+PSV(简称V模式)与P-SIMV+PSV(简称P模式)应用其中，来探讨哪种模式更适合该类患者。

1 资料与方法

1.1临床资料

本研究经滨州市中心医院伦理委员会批准，所有患者均由家属签署知情同意书。选取2016年1月至2018年2月在滨州市中心医院重症医学科行有创机械通气的AECOPD患者86例，血气分析均示Ⅱ型呼吸衰竭，男40例，女46例，年龄55～78岁，平均(65.2±6.3)岁。入选标准：①符合参考文献[4]中关于慢性阻塞性肺疾病(COPD)、AECOPD的诊断标准。②符合AECOPD患者行有创机械通气的标准[5]：危及生命的低氧血症(PaO2<50 mmHg或PaO2/FiO2<200 mmHg)；PaCO2进行性升高伴严重酸中毒(pH<7.20)；严重的神志障碍(如昏迷等)；呼吸窘迫症状(如呼吸频率>40 次/min、矛盾呼吸等)或呼吸抑制(如呼吸频率<8次/min)；血流动力学不稳定；气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失；NPPV治疗失败。③上机有效标准：Ppeak<40 cmH2O，呼出潮气量Vte>5 ml/kg，流速-时间波形示呼气充分，无除外其他原因的人机对抗，呼吸窘迫症状改善，血流动力学相对稳定。④排除标准：因支气管哮喘及心力衰竭致呼吸衰竭患者；合并气胸、休克、严重感染患者；APACHEⅡ>28分等患者。

1.2方法

所有患者经口插管行有创机械通气，并充分镇痛镇静。初始上机时对照组采用V-SIMV+PSV，观察组采用P-SIMV+PSV。若两组患者Ppeak、Vte等指标变化超出上机有效标准时，及时调整通气模式，避免并发症发生。比较两组初始有创机械通气后2、4、8 h后Ppeak、Pmean、PS、Vte、pH值、PaCO2及上机有效率。

1.3统计学方法

2 结 果

2.1一般人口学资料

对照组44例，男女分别为20例和24例，年龄58～75岁，平均(66.1±5.9)岁。观察组42例，男女分别为20例和22例，年龄57～74岁，平均(64.3±5.0)岁。两组患者上机前性别构成、年龄、呼吸、氧合指数、SpO2、pH值、PaO2、PaCO2等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组AECOPD患者上机前各指标比较

2.2两组患者上机2 h、4 h后，观察组Ppeak、Pmean、PaCO2明显低于对照组，Vte、pH值高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；PS略高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。8小时后两组Ppeak、Pmean差异仍有统计学意义，PS、Vte、pH、PaCO2差异无统计学意义。见表2～4。

表2 两组上机2 h各指标比较

表3 两组上机4 h各指标比较

表4 两组上机8 h各指标比较

2.3两组上机有效率比较

对照组44例，其中32例有效(72.7%)，更改模式12例(27.3%)。观察组42例研究对象中，42例有效(100%)。有效率差异存在统计学意义(P<0.001)。见表5。

表5 两组患者上机情况比较

3 讨 论

提高机械通气技术的应用水平，对提高AECOPD合并呼衰患者抢救成功率具有重要意义[4]。初始上机时对照组采用V模式，观察组采用P模式。观察组根据气道压力来调整呼吸，为压控型通气，递减波形。对于AECOPD患者，递减波具有能降低气道压、减少死腔量和降低PaCO2等优点[6]，同时可改善患者通气血流比例和氧合，吸气峰压较低，患者感觉较舒适。本研究中观察组Ppeak、Pmean增加较对照组小，且人机对抗小，上机2 h、4 h后，其Ppeak、Pmean明显低于对照组，Vte高于对照组，差异有统计学意义，这是由于减速气流在吸气早期流速较高，气体进入肺泡较快，利于肺内气体的交换，有助于使塌陷肺泡复张，与人的呼吸生理相符[7]，且可满足该类患者较强的通气需求。观察组患者血气示PaCO2较对照组低，pH值较对照组高，且差异均有统计学意义。

动态肺过度充气(DPH)和内源性PEEP的存在是导致该类患者呼吸衰竭最重要的呼吸力学改变[4]。对照组根据容量来调整呼吸，不考虑患者吸气压力大小，对于AECOPD患者定容量气体进入肺内时，气道痉挛，使得管腔变窄，Ppeak、Pmean增大，流速-时间波形呼气支呈锯齿状改变，呼气不充分，呼吸反而窘迫加重，不能保障有效通气，二氧化碳排出不畅而潴留，DPH加重，这在患者吸气努力较强时尤其明显；与Chiumello D，MacIntyre NR等研究一致[8]。Shieh Ching Yang，MD等[9]通过对传统的三种送气波形的比较得出，减速波形似乎是对COPD患者最好的吸气波形。V模式下也可以提供减速气流，两种模式在没有自主呼吸的患者身上差别不大[10]。但本研究中AECOPD患者大部分为呼吸窘迫患者，虽然通过选择减速波形尽量减小与P模式下吸气流速曲线波形的差异，但收效有限，Vte不但不增加反而减少。然而经过持续的镇痛镇静，患者气道高反应性逐渐减小，并逐渐适应了这一气管插管、机械通气的刺激，待8 h后对照组患者Vte、pH、PaCO2与观察组差异已无统计学意义，但其Ppeak、Pmean差异仍有统计学意义，P值分别为0.012和0.033，其差异度明显缩小。8 h后两组患者Ppeak、Pmean、PS、PaCO2均呈逐步下降趋势，Vte、pH值均呈上升趋势,说明随着机械通气时间的延长，患者的舒适度在提高。需要强调的是P模式下应严密观察患者的病情变化，逐步下调压力控制水平，防止一旦气道阻力迅速缓解，潮气量骤增可能导致的气压伤。

朱蕾在综合分析“常用机械通气模式的特点和临床合理选用”中强调COPD和危重支气管哮喘患者首选定压型模式[11]。本研究中观察组无一例不能耐受P模式，且Vte相对恒定，变化不大，随Vte的逐渐增加，逐步下调PS支持水平，说明患者对该模式的气道反应性小。虽部分患者呼吸频率、潮气量有时不稳定，但通过提高PS支持压力就可达到平稳效果，其水平略高于对照组，但两组PS水平差异无统计学意义。相对于对照组，其Ppeak、Pmean水平均较观察组高，差异具有统计学意义；并且对照组有12例由于Vte持续不稳定，人机对抗显著，而调至P模式下迅速缓解；卡方检验示两组机械通气率P≤0.001，有统计学意义。

综上所述，V-SIMV与P-SIMV+PSV是临床上应用非常广泛的一个模式，一定应用得当，需根据患者的病情来选择调整，合理设置，以发挥SIMV的最大优势[12]。本研究所选择AECOPD患者病理生理损害严重程度缺乏一个客观的比较标准，并且可能合并慢性哮喘因素，因而会对V或P模式下的参数产生一定影响，而且不同医院治疗方案及条件不同，故与某些报道可能存在差异。把初始有创机械通气延长至上机24 h效果是否更好，笔者将逐步开展研究并应用于临床工作中。