王晓丽,孙俊华

新生儿窒息是围产儿死亡的主要原因，窒息可导致新生儿机体出现多种并发症，如高碳酸血症、心肌损伤、缺血缺氧性脑病等，严重威胁新生儿的生命安全和生长发育。其中心肌损伤是新生儿窒息最为严重也是最易发生的并发症，发生率高达25.0%～33.3%[1]。早期诊断新生儿窒息所致的心肌损伤，对于减少因窒息导致的器官损伤，改善患儿预后具有积极意义。当前新生儿窒息所致的心肌损伤主要通过肌钙蛋白等生化标志物来判断，其中肌钙蛋白I(cTnI)作为灵敏度和特异度较高的标志物，其升高时间往往需要4～6 h，高峰则在心肌损伤24 h，这对于早期评估和治疗带来了一定的困难[2]。近年来，在成人心肌损伤的早期评估中QT离散度作为一项新的指标，在心肌梗死、冠心病、肥厚性梗阻性心肌病方面显示出了一定的作用[3]，但在新生儿心肌损伤中未见报道。另外，先前的研究表明[4]，新生儿窒息患儿机体存在电解质紊乱，窒息程度越高其电解质紊乱程度越严重，钾和钠是人体所有活动中涉及的两种重要电解质，在新生儿窒息中必然存在紊乱，而此项指标也是较易快速便捷的检测。本研究通过分析了我院新生儿窒息患儿的校正后的QT离散度(QTcd)和血清cTnI、钾和钠水平的相关性，旨在早期判断新生儿窒息患儿的是否出现心肌损伤，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：所有患儿均符合《新生儿窒息诊断和分度标准建议》[5]中的诊断标准；除外先天性心脏病患儿；均无严重感染、电解质紊乱；均为单胎单产；患儿家属知情同意并签署同意书。共纳入2018年3月-2019年12月我院收治的新生儿窒息患儿100例，根据病情严重程度分为轻度新生儿窒息组(n=65)和重度新生儿窒息组(n=35)；轻度窒息组新生儿出生后1 min Apgar评分4～7分，男41例，女24例，出生孕周36～40周，平均(38.55±1.18)周，出生体重2 600～4 300 g，平均(3.41±0.79)kg；重度窒息组新生儿出生后1 min Apgar评分0～3分，男19例，女16例，出生孕周36～41周，平均(38.12±1.44)周，出生体重2 700～4 300 g，平均(3.35±0.81)kg。另选取同期健康新生儿60例作为健康对照组，新生儿出生后1 min Apgar评分8～10分，男40例，女20例，出生孕周36～41周，平均(38.24±1.51)周，出生体重2 700～4 200 g，平均(3.41±0.49)kg。100例新生儿窒息患儿经阴道分娩59例，剖宫产41例；60例同期健康新生儿经阴道分娩48例，剖宫产12例。

1.2 方法：所有患儿出生后严格按照《新生儿窒息复苏指南》[6]进行早期复苏，而后转入新生儿监护病房(NICU)。入NICU后即刻给予心电监护，12导联心电图检查；抽取患儿股静脉血2 mL，测定患儿血钾、血钠水平，于出生后24 h 采用ELISA法测定血清cTnI水平；同样方法测定健康新生儿12导联心电图和血清钠、钾、cTnI水平。

1.3 相关标准：按照Bazett公式计算校正QT离散度，QTcd = QTcmax(心率校正最大QT间期)-QTcmin(心率校正最小QT间期)。

2 结果

2.1 3组新生儿QTcd与cTnI、血Na+、K+水平比较：重度新生儿窒息组cTnI、QTcd水平高于轻度新生儿窒息组和健康对照组，轻度新生儿窒息组cTnI、QTcd水平高于健康对照组，差异具有统计学意义(F趋势=5831.504、277.169，P<0.05)；重度新生儿窒息组血Na+、血K+水平低于轻度新生儿窒息组和健康对照组，轻度新生儿窒息组血Na+、血K+水平低于健康对照组，差异具有统计学意义(F趋势=73.791、144.056，P<0.05)，见表1。

表1 3组新生儿QTcd与cTnI、血Na+、K+水平比较

2.2 QTcd与cTnI、血Na+、K+水平的相关性分析：Spearman线性方程显示，QTcd与cTnI水平呈正相关性(r=0.824，P<0.05)，与血Na+、K+水平呈负相关性(r=-0.790、-0.640，P<0.05)；血K+与cTnI水平呈负相关性(r=-0.679，P<0.05)，见图1-图4(目录后)。

3 讨论

新生儿窒息作为一种常见的新生儿疾病，发生率、致残率、死亡率均较高。WHO统计显示[7]，全球每年400万新生儿死亡中有四分之一是由新生儿窒息引起的。在我过，因新生儿窒息导致的死亡占全部新生儿死亡的19%，是新生儿死亡的第二大原因[8]。新生儿窒息所导致的机体缺氧状态能够激发体内的厌氧反应，导致乳酸堆积，破坏细胞结构和功能。另外，心肌损害是新生儿窒息所导致的一个主要并发症，合并心肌损伤的新生儿死亡风险更高。早期识别新生儿窒息所致的心肌损伤对于改善其预后具有重要意义。

在本研究中，笔者团队对比分析了100例不同程度新生儿窒息患儿和60例健康新生儿的心肌损伤标志物、电解质和心电图QT离散度指标，得出重度窒息新生儿的QT离散度更大、cTnI水平更高，K+、Na+水平更低；进一步分析其相关性显示，QTcd与cTnI水平呈正相关性，与血Na+、K+水平呈负相关性，血K+与cTnI水平呈负相关性，这在一定程度上提示临床上可以通过早期快速检查QT离散度、电解质紊乱程度来判断新生儿窒息患儿是否会出现心肌损伤。分析认为：①cTnI作为心肌标志物中敏感度和特异度最高的指标，其只存在于心肌中，正常心肌细胞完整的情况下不进入血液，当心肌细胞受到缺氧所致的氧自由基损害时，cTnI会被释放入血，导致血液内的cTnI升高，一般在心肌损伤后3～6 h开始升高，24 h 内达到高峰。但这个时间间隔对于在新生儿机体各项机能发育不完善的情况下，待cTnI被检测出时，则往往已经造成了不可逆的心肌损伤。②QT离散度最早在上世纪90年代被提出，是心肌复极不一的表现，提示心电不稳，正常情况下心室肌细胞也可能存在复极不一致的情况，但所产生的QT离散度较小，病理状态下QT离散度将增大[9]。研究表明[10]，QT离散度在新生儿窒息患儿中增大的原因可能是缺氧导致大量钙离子从受损的心肌细胞外流入细胞内，大量的氧自由基在心肌细胞内堆积，破坏了心肌细胞的正常结构功能，最终抑制动作电位的形成，阻碍了电兴奋的传导；另外，窒息能够导致局部心肌水肿，减慢该区域电兴奋传导的速度，使得QT离散度进一步增大[11-12]。③窒息性缺血和缺氧导致机体ATP合成减少，Na+-K+-ATP泵受损和细胞外电解质迁移，细胞外钠离子进入细胞，导致细胞内钠离子含量增加，进而血清钠水平降低；此外，窒息期间肾脏的凝结功能受损，导致对血管加压素和低钠血症的反应减少[13]。缺血和缺氧的刺激会增加心房中的ANP受体，从而引起ANP水平升高，同时具有强利尿作用，从而导致血清钠的严重流失[14]。由于血清钾和钠共有相似的代谢作用，因此窒息中钾减少的机制与钠相似。在一项关于新生儿窒息的血液和生化指标的综合研究中[15]，已证实窒息会引起酸碱平衡紊乱，肝肾功能紊乱以及酶的紊乱。细胞外的钾离子降低对于心肌细胞动作电位的延长、传导均会产生负面影响，导致QT离散度增加。

本研究对比分析了新生儿窒息患者心电图QT离散度和电解质钠钾水平变化以及与cTnI的相关性，得出了通过早期监测心电图指标、电解质指标来评估心肌损伤程度，以及评价窒息严重程度；但限于本研究样本量较小，科学性有限，后期还需要增大样本量进一步论证此结论。另外，本研究仅比较了QT离散度和心肌损伤标志物cTnI的关系，并未通过超声检查或者其他指标确诊为心肌损伤，受到检测方法的影响，对最终结果可能产生一定偏倚。