谷希 张立亚 李春年

氟斑牙外观呈白垩色或黄褐色斑块，严重者出现实质缺损，影响美观。其治疗方法包括微研磨、美白、渗透树脂、贴面、全冠等。在改善美观的基础上保存尽量多的牙体组织是医生和患者追求的目标。

渗透树脂是近些年新兴的早期龋治疗方法，它是一种低黏性、高流动性的树脂材料，可以通过毛细虹吸作用渗入病损釉质的多孔性结构，因其折光率(1.475)更接近于正常釉质(1.65)[1-2]，可以较好地恢复牙齿的颜色和美观。氟斑牙表层釉质结构与早期龋脱矿釉质相似，呈现多孔性，2013 年国外学者[3]首次将渗透树脂用于氟斑牙，发现其对于不均匀氟斑有很好的遮盖作用，很大程度上提高了患牙外观。微研磨、美白是治疗氟斑牙的经典方法，在临床应用广泛。对于较为复杂的氟斑牙病例，单单一种治疗往往无法达到理想效果，因此有学者尝试将微研磨、美白、渗透树脂等方法联合：Bahadr等[4-5]病例报道肯定了微创联合方法用于氟斑牙的修复效果，Gugnani等[6-8]也发现渗透树脂联合美白治疗氟斑牙效果良好。

渗透树脂与微研磨、美白联合可以改善氟斑牙外观，但关于如何联合尚无定论。目前尚缺少不同联合方法治疗氟斑牙的比较研究，本文尝试探索渗透树脂+微研磨、渗透树脂+美白两种联合方法对于氟斑牙外观的改善效果，为临床微创治疗氟斑牙提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

纳入2018 年12 月～2019 年9 月期间于河北医科大学口腔医院牙体牙髓科门诊确定受试者24 例(男6 例，女18 例)，年龄16～39 岁，共80 颗患牙。受试者纳入排除标准如下(表 1)。受试者及其监护人签署知情同意书，试验获河北医科大学口腔医院医学伦理委员会批准(批件号： [2019]015)。

1.2 试验设计及分组

本试验纳入的患牙均为前牙，TSIF=4,随机分配为渗透树脂+微研磨组(n人=12，n牙=40)和渗透树脂+家庭美白组(n人=12，n牙=40)。方法见图 1。

材料：Icon渗透树脂(DMG公司,德国)；微研磨剂(Opalustre研磨膏)、家庭美白剂(10%PF牙齿美白胶)(皓齿公司产品,美国)。试验过程如下所示： 渗透树脂+微研磨组：先进行微研磨处理，再行渗透树脂治疗。渗透树脂+家庭美白组：先进行家庭美白，待美白结束2 周后再行渗透树脂治疗。

表 1 受试者纳入、排除标准

图 1 不同处理步骤详细操作

1.3 数据采集

1.3.1 口内照相和图像分析 使用日本佳能单反数码相机(EOS 5D)、环形闪光灯(MACRO RING LITE,MR-14EX)及微距镜头(MACRO LENS EF 100 mm)进行拍摄。拍摄条件设定：光圈F=29，快门速度1/200 s，感光度ISO=200，自动白平衡。每次拍摄前均应抛光清洁牙面，分别于T0(治疗前)、T1(治疗后即刻)、T2(1 周复诊)、T3(6 个月复诊)时在同等条件下对受试患牙拍摄照片。由于渗透树脂治疗术中使用橡皮障隔湿，T1时刻患牙仍处于脱水状态，牙面颜色不稳定，故以T2时刻图片作为治疗后资料与T0及T3时刻图片对比(图 2)。将受试患牙照片编号后打乱顺序，由术者之外的医师对患牙图片进行分析，所有图像分析均在同一台显示器(Lenovo-G475笔记本电脑，联想)上进行以减小误差。使用Adobe Photoshop CS3分析图片的L、a、b值，计算T0、T2及T3时刻病损区域(F1)与周围正常釉质区(F2)的色差值ΔE(图 3～4)，比较治疗后色差值ΔE较治疗前色差值的变化情况ΔE'，分析评估2 种方法的美学效果。

ΔE'Tn=ΔET0-ΔETn(n=2,3)

1.4 数据统计方法

采用SPSS 19.0软件进行统计分析。采用2 组独立样本t检验比较基线T0时刻2 组ΔE；采用重复测量单因素方差分析(ANOVA)比较T0、T2、T3不同时刻2 组ΔE以及ΔE' 值变化，P<0.05有统计学意义。

2 结 果

不同时间点的ΔE值和ΔE' 值见表 2。2 组治疗前病损区与周围正常釉质区的色差值ΔE均值分别为6.93和7.84，基线比较2 组间ΔE值差异无统计学意义，即2 组之间具有可比性(P>0.05)。采用ANOVA分析，不同时间点组内比较得出：(1) 2 组 T2、T3 时刻与基线T0比较，ΔE值均明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，即2 种方法均可明显降低氟斑区域与正常釉质区的颜色差异，改善患牙外观。但T2、 T3之间差异无统计学意义(P>0.05)； (2) 同一时间点组间比较得出： ΔE'值在T2、T3时，渗透树脂+微研磨组均小于渗透树脂+美白组， 2 组间存在显著性差异，差异有统计学意义(P<0.05)，初步认为渗透树脂+家庭美白联合治疗氟斑牙的美学效果优于渗透树脂+微研磨法。

图 2 基线(治疗前)、T2(1 周复诊)、T3(6 月复诊)时刻口内照片

图 3 病损区域(F1)和相邻正常釉质区域(F2)

图 4 2 组间不同时刻色差值变化情况ΔE'比较

表 2 2 组不同时间点的ΔE值和ΔE' 值

3 讨 论

氟斑牙是牙齿发育矿化时期机体摄入过量的氟所引起的釉质发育不全、矿化不全。治疗方法的选择与其严重程度密切相关，对于TSIF≤4的轻中度氟斑牙建议选择无创或微创方法；TSIF≥5时，因患牙已出现釉质缺损且染色位置深，不得不采用创伤性治疗方案[11]。在本试验中，对于TSIF=4的中度氟斑牙，渗透树脂与美白联合治疗取得了更好的美观改善作用。

渗透树脂技术通过毛细虹吸作用使低黏性树脂材料渗入病损釉质的多孔性结构，对白垩色氟斑去除效果较好。同时，渗入的材料加固了釉质表层，增加了患牙的机械强度。与美白、微研磨等相比，在这一点上渗透树脂更有益于牙体组织的保存。渗透治疗成功的关键在于对酸蚀时间的掌控，因其酸蚀剂为15%的盐酸，时间需要得到精确控制，一般不超过6 min[6]。酸蚀时间过短，无法形成良好的渗透通道，临床效果易打折扣；酸蚀时间过长，会丧失较多牙体组织，与其微创的核心观念不符。可以使用Icon-Dry干燥剂对酸蚀效果进行检测，在对牙体损伤最小的前提下获得更好的美学效果。研究发现[3]，酸蚀过程会去除大约111 μm釉质。

美白通过漂白药物分解氟斑牙内部的色素，可以去除较深部位染色，但对于白垩色氟斑并没有真正去除，而是通过提升亮度，减小氟斑与周围背景之间的差异来遮盖氟斑[12]，与渗透树脂联合使用，可达到优势增强，弱势互补的效果。

微研磨通过盐酸与研磨料腐蚀并研磨去除有瑕疵的釉质表层，研究表明[13]，其用于轻度氟斑牙可明显提升患牙外观，但对于中重度氟斑牙效果欠佳，微研磨最多可去除200 μm的瑕疵釉质。有研究认为[3]，氟斑牙的表层结构对于渗透树脂治疗效果有直接影响，其完整性会阻碍渗透过程的进行。本试验中微研磨去除最表层釉质后，为后续渗透树脂提供了更加顺畅的通道，使其可以更快更深地进入病损区域，但微研磨与渗透树脂联合会去除约300 μm的牙釉质，对牙体组织有一定损伤。

本研究发现，对于TSIF=4、釉质有着色但尚无缺损的氟斑牙，渗透树脂联合家庭美白可更好的改善患牙外观，而且相较于渗透树脂与微研磨的联合方法来说更加微创。