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Takotsubo综合征临床特点、诊断及预后研究

2021-04-23杨晓敏

中国典型病例大全 2021年3期
关键词:心尖左室左心室

杨晓敏

摘要:目的:分析Takotsubo 综合征的临床特点,影像学特征、生化检查、诊治及预后,从而及时采取有效的治疗方法,改善预后。方法:收集整理我院已经确诊为TTS的16例病例的临床资料及转归,定期门诊及电话随访,整理预后情况。结果:16 例 TTS患者均有胸闷、胸痛症状,心电图均表现为 ST段抬高及恢复期明显的ST段动态改变;男女比例1:7,年龄48~86岁,实验室检查提示肌钙蛋白水平轻中度或明显升高,BNP、NT-proBNP明显升高伴有左心室功能障碍,入院后12小时内超声心动图检查提示16例均存在节段室壁运动异常,其中10例左室前壁节段运动异常及心尖部室壁瘤形成。16例均行冠脉造影未显示冠脉明显病变,均行左室造影诊断为TTS。16例均予药物保守治疗,均好转出院,入院1周至2周及出院后复查心脏超声显示左室功能均明显改善,16例患者随访(2-58月)均恢复且无复发。结论:TTS综合征和急性心肌梗死具有相似临床表现,早期易误诊,心脏超声提示左室节段活动异常及室壁瘤形成,积极治疗后室壁运动异常及室壁瘤逐步改善、消失,一般预后良好,高肌钙蛋白水平预测住院Takotsubo综合征患者病情较重、结局不良。

关键词:Takotsubo综合征;应激性心肌病;急性心肌梗死;临床特点

【中图分类号】R246.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026(2021)03-268-02

Takotsubo 综合征(Takotsubo syndrome,TTS),是以急性胸痛、呼吸困难或晕厥、急性心肌梗死样心电图改变、左室一过性收缩功能障碍为特征的一种急性心脏综合征。因 TTS 临床表现与急性心肌梗死类似,容易误诊及漏诊,故早期识别、诊断、有效治疗显得尤为重要。本文回顾性分析了 2016年 1 月至 2020 年 11 月在海军军医大学附属长征医院16例确诊为 TTS患者的临床资料及转归,目的在于进一步提高对 TTS 的认识,为临床诊断及治疗提供参考,现汇報如下。

1材料与方法

1.1一般资料

统计海军军医大学附属长征医院住院病例,自 2016 年 1 月至 2020 年 1 1月期间行冠状动脉造影共2126例,其中以急性胸痛入院行急诊冠状动脉造影以后排除急性心肌梗死,并予以左心室造影确诊为 TTS 患者16例。其中男性2 例,女性14例,入选条件,参考近年广泛使用的欧洲心力衰竭协会提出最新诊断标准:①左心室或右心室一过性节段性室壁运动异常,常由心理或躯体压力因素诱发;②该室壁运动异常区域,常超出单一血管供血范围,且累及周围室壁; ③无可用于解释的短暂左室收缩功能异常的疾病,如冠心病、肥厚性心肌病、病毒性心肌炎;④急性期 (3 个月)新发的、可逆的心电图异常,包括 ST 段抬高/压低、左束支传导阻滞、T波倒置和(或)QT间期 延长;⑤急性期血清 BNP或 NT-proBNP 显著增高; ⑥传统测量心肌肌钙蛋白阳性,但相对轻度升高; ⑦随访期(3~6 个月),心脏影像学检查示心室收缩功能恢复。

1.2研究方法

入院后采集患者病史资料、测量血压、心率、身高、体质量、心电图及胸片、冠脉造影及左室造影、心脏彩超。定期抽血化验检查包括:血常规、生化、肝肾功能、凝血功能、甲状腺功能、心肌酶,N末端B型利钠肽原(NT-proB? NP)检查。分析患者临床资料,包括一般情况、既往病史、症状体征、实验室生化结果、心电图表现、 心脏彩超(LA、LVDs、LVDd、LVEF、E/E)、冠脉造影检查、治疗及转归等;定期门诊及电话随访患者病情,复查心电图、心肌酶及心脏彩超。

1.3统计学分析

采用 SPSS 22.0 软件对数据进行统计学分析。对于符合正态分布的计量资料以表示,非正态分布的计量资料以四分位数表示,符合正态分布的计量资料组内前后比较采用配对t检验。统计分析均以 P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1基本资料

16例患者均有不同程度的胸部闷痛,2例晕厥;16例患者均有明确应激诱因,其中情绪应激13例,包括争吵、惊吓、伤心、压力等;躯体应激 3 例,1 例为蛛网膜下腔出血,1例为腰椎术后,1 例为外伤。

2.2心电图表现

所有患者均表现为一过性 ST 段抬高,后续 T 波倒置(图 1),T 波倒置可持续 2~4 月,4~5 月 恢复正常。V1-V6 ST 段抬高的 10例,Ⅱ、Ⅲ、aVF、 V4-V6 ST 段抬高的 6例;有 2例出现病理性 Q 波,均于 1周内消失;QTc均明显延长。所有患者均行动态心电图检查,10例患者出现房性早搏、室性早搏;4 例患者发现阵发性心房颤动,2例患者发现非持续性室性心动过速。

2.3实验室检查

入院后采血初查生化指标,出院前一日早晨复查。入院16例患者肌钙蛋白轻中度升高,部分患者BNP、氨 基 末 端 脑 钠 尿 肽 (NT-proBNP)明显升高;诊治过程中随症状改善,肌钙蛋白及BNP、NT-proBNP均明显降低。且较出院前之间的差异无明显统计学意义。

2.4冠状动脉造影及左室造影

所有患者均行冠状动脉造影检查,其中有10例患者冠状动脉未见狭窄,6例冠状动脉造影发现冠状动脉粥样斑块形成,狭窄程度<50%。16例均行左心室造影,发现10例左室心尖部呈气球样扩张,6例左室下后壁向外膨出。

2.5超声心动图检查

16例患者均在行冠脉造影后12小时内行经胸超声心动图检查,10例发现心尖部节段性室壁运动异常,同期测量左心房内径(LA)、 左室收缩末期内径(LVDs)、左室舒张末期内径 (LVDd)、LVEF、E/E‘。16 例患者出院前再次复查超声心动图。与入院前的相比,出院前患者的 LA、LVDs、LVDd、E/E均无明显差异,而出院前患者 LVEF 较入院时 LVEF 之间的差异存在明显统计学意义(P < 0.000 1)。

2.6左心室应变率分析

取常规胸骨旁左室心尖部切面、心尖四腔心切面、心尖两腔心切面,进行应变分析(图2),均可见左室心尖部(14例)、下后壁(2例)显示相应节段GS<15%,总体GS<20%。恢复期及完全恢复后,GS均上升。频谱多普勒及组织多普勒均显示心肌收缩舒张欠协调且功能减低。

2.7转归

随访结果为:平均住院恢复时间为(12.5±5.5)d。1 6例均好转出院。随访(1.65±1.78)年,16 例均存活且无复发。

3讨论

TTS在绝經后妇女中更为常见,因此雌激素可能在TTS的发病过程中发挥作用[1]。应激刺激包括精神应激和躯体应激是其主要诱发因素,有少部分患者无明显诱因。由于近年对TTS 意识的加强,男性患者的诊断率逐渐增加,特别是在躯体触发事件之后。本研究中女性占87.5%,16例患者均有明确应激诱因,其中精神诱因13例;躯体诱因3例。

本组研究均有不同程度的胸闷胸痛,且伴有明显精神诱因或躯体诱因。本组研究CK、AST均轻微升高,其中 4 例患者正常。CK-MB、cTnI 轻中度升高,而血浆B型利钠肽(BNP)、N 末端 B 型利钠肽原( NTproBNP )明显升高。心脏彩超提示短暂性出现左室壁节段运动异常:左室心尖部、中间段室壁运动减弱、低平或消失,而左室基底段室壁运动代偿性增强,左室心尖部圆钝、变薄,收缩期呈气球样改变,数天至数周恢复。心尖部气球样改变和心尖部与心底部肾上腺素能受体密度、 组织儿茶酚胺水平不同有关。本组研究10例为典型,另外6例为非典型,包括心室中间段、基底基底部和局部室壁运动异常。典型和不典型 Takotsubo 综合征表型患者的超过一年的远期死亡率相似,因此就监测和治疗而言,两者应平等对待。除了四个主要 的 Takotsubo 综合征类型,其他形态变异包括双心室型(心尖型和右心室受累 )、孤立右心室和全球型[2]。 心脏超声及左室应变率:超声心动图对左心室大小、射血分数、E/E及左心室收缩、局部室壁运动做出综合评价,本组研究中10例出现典型的左室心尖收缩活动减弱及心尖部气球样扩张。左室纵向应变和心尖圆周应变明显降低,左室扭转、扭转率及解旋率也明显降低。

TTS综合征的治疗应以尽快消除诱因、积极治疗原发病为治疗原则。治疗的关键是心功能的恢复,其治疗主要是对症支持治疗、减少并发症的发生。本组研究有2例患者出现低血压,使用 IABP 2 d后血流动力学稳定后撤出IABP机,1例合并左室流出道梗阻,16例患者均好转出院,随访(2~24月) 病情均在数周或数月恢复,无复发。

总之,TTS 综合征作为一种急性心脏疾病,虽然目前在临床属于少见病,但其症状与急性冠脉综合征(ACS)相似,故应早期与ACS相鉴别,结合临床表现、实验室检查及影像学检查确立诊断,并尽快消除诱因、积极治疗原发病,采取有效的治疗方法,改善预后。本课题为单中心、回顾性单研究,病例数不足,在流行病学、诊断治疗方面有待于以后前瞻性多中心的研究。

4参考文献

[1]Salmoirago-Blotcher E,Dunsiger S,Swales HH,etal..Reproductivehistoryofwomenwith Takotsubocardiomyopathy[J].Am J Cardiol,2016,118(12);1922-1928.

[2]丁怀玉,黄榕翀 2018Takotsubo综合征国际专家共识解读[J].中国循环杂志2018,11 (33):1000-3614.DOI:10.3969/J.issn.1000- 3614.

海军军医大学附属长征医院心内科 200003

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