王春芝 徐瑛 罗昭林 刘畅 旷野樱子 张琬莹 谭珺方 常元圆

患者女,71 岁,20 年前因反复心悸、气促,活动耐量下降于外院诊断为“风湿性心脏瓣膜病”,并行“人工二尖瓣、主动脉瓣置换术”,术后恢复良好。2020 年9 月15 日于当地社区医院输液过程中出现心悸、气促加重,伴头晕不适,由120 送至我院急诊科。 急查血常规:白细胞计数12.44 ×109/L(参考范围3.5 ×109～9.5 ×109/L),中性粒细胞百分比88.9%(参考范围40% ～75%)。 电解质:Na+浓度134.2 mmol/L (参考范围 136 ～146 mmol/L),K+浓度6.25 mmol/L(参考范围3.6 ～4.8 mmol/L),Ca2+浓度2.14 mmol/L(参考范围1.15 ～1.35 mmol/L),Cl-浓度 101.2 mmol/L(参考范围 95 ～105 mmol/L)。肾功能: 尿素14.1 mmol/L (参考范围 3.1 ～8.8 mmol/L),肌酐 151.5 μmol/L(参考范围 41 ～81 μmol/L),尿酸 925.6 μmol/L(参考范围 150 ～360 μmol/L) 。 血气分析:血氧饱和度 83.7%(参考范围＞96%),氧分压48 mmHg(参考范围80 ～100 mmHg),二氧化碳分压37.1 mmHg(参考范围35 ～45 mmHg)。 B 型钠尿肽前体:12 618 μg/mL(参考范围 0 ～125 μg/mL)。 心脏超声:EF 23%,全心增大,左右室壁运动普遍减弱,左右心功能明显降低,肺动脉收缩压55 mmHg。 急诊心电图(图1) 未见明显的心房波,QRS 波群宽大畸形,时限140 ms,频率107 次/min,R-R 间期绝对规则,V1—V3导联呈 rS 型,V4—V6导联呈 R 型并伴切迹,呈完全性左束支传导阻滞图形,心电图初步诊断为室速。

患者诉多次在我院就诊,查阅既往心电图诊断为房颤,QRS 波群时限125 ms,呈左束支传导阻滞图形,与此次心电图上的QRS 波群形态大致相同(图2A)。既往另一份心电图为窦性心律时,其QRS 波群时限120 ms,也呈左束支传导阻滞图形(图2B)。 结合以往心电图及临床,做出如下诊断:①交界性心动过速;② 完全性左束支传导阻滞;③ ST-T 改变。 次日复查电解质:Na+浓度131.3 mmol/L,K+浓度5.72 mmol/L,Ca2+浓 度 2.24 mmol/L,Cl-浓 度91.6 mmol/L。 心电图(图3)示:规律出现的 F 波(频率 214 次/min),且 2 倍 F-F 间期等于 9 月 15 日“交界性心动过速”时的R-R 间期,QRS 波群时限135 ms,呈左束支传导阻滞图形,心室率82 次/min。……