李伟林， 廖颖婴， 林鸿成， 李华娟， 魏志军， 杜明国

(深圳市中医院， 深圳 518033)

成人顽固性便秘病成因复杂，发病机制尚未完全明了，临床出现排便次数减少、便量少、排出困难、无便意等，可伴有腹胀、腹痛、肛门坠胀等症状，其病程长、反复发作，部分患者可出现焦虑、抑郁、精神分裂、甚至自杀倾向等心理障碍。中国成人慢性便秘的患病率为4%～10%，其发病率逐年上升，严重影响患者的生活质量[1]，早期发现早期诊断治疗对疾病预后及发展具有重要意义。

Hinton等[2]首次应用不透X线标志物来测定其通过结肠的时间以评估结肠的动力并区分便秘的类型，现已被广大学者认可应用于临床。结肠传输试验(colon transfer test，CTT)、钡灌肠是诊断成人顽固性便秘的主要方式，罗马Ⅳ仍推荐该方法来测定全胃肠道传输时间，认为是目前最安全、廉价和简便的方法[3]。传统CTT不能很好地显示结肠运动的总体轮廓和反应结肠壁神经肌肉的功能状态，且目前检查使用的标记物规格和检查方法均不统一；钡灌肠需要向肠道注气，形成气钡对比造影以获得阳性结果，而且仅能看到部分消化道的轮廓；其他与CTT相似的技术还有钆剂胶囊磁共振成像、放射性同位素法等[4-5]，但与传统CTT相比价格昂贵、程序较繁琐，临床上尚无大样本数据论证。

基于以上观点，探讨一种更加简便且可靠的影像学方法，对67例成人顽固性便秘患者采用钡餐滞留延时摄片技术，并分析其临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用随机数字表法选择深圳市中医院2018年11月至2020年3月诊断为成人顽固性便秘且常规药物治疗无效的患者67例，其中女48例，男19例，年龄18～78岁，平均年龄44.20±13.69岁，病程10～30 a，平均病程(13.08±5.47) a。所有患者均行钡餐滞留延时摄片检查，同时采用克利夫兰便秘评分量表(Wexner评分)评价症状的严重程度，采用受试者工作特征曲线分析，探讨该检查在成人顽固性便秘中的临床价值。

1.2 诊断标准

目前成人顽固性便秘尚无统一标准及分型，参照罗马Ⅳ标准，拟定标准如下：①年龄≥18岁，病程≥10a；②1周内自主排便≤3次，同时伴有症状持续3个月以上；③依赖口服泻剂或灌肠；④Wexner便秘量表评分≥15分；⑤除外药物性、代谢性及器质性疾病引起的便秘。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准且常规渗透性泻剂治疗无效患者；②自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①合并有免疫系统、造血系统、心脑血管、肝、肾等严重疾病以及精神疾病者；②妊娠、有备孕意向及哺乳期女性；③正在参与其他临床试验者。④中途退出试验者。

1.5 方法

所有患者需进行以下6个循序渐进的步骤：①临床病史搜集，记录患者的粪质性状、每周排便次数、排便失败次数、每次持续时间、直肠堵塞感和腹痛腹胀等症状发生情况；②专科查体；③必要的结肠镜检查；④必要时血生化检测或腹部CT、钡灌肠等特殊检查；⑥钡餐滞留延时摄片，记录患者各段传输滞留时间。

1.5.1 钡餐滞留延时摄片方法

采用美国Prestige II型数字化X光机检查，检查者近期禁止口服辅助通便药或影响胃肠道功能的药物，保持合理的膳食搭配。检查者有效排便后当天或次日，口服对人体无毒害作用的且不透X线的硫酸钡糊(150 mL)，透视下观察钡糊经过消化道各段的时间及形态变化，分别在口服钡糊后的第6、24、48、72 h拍腹部平片，观察钡糊在肠道内的分布及排出，并嘱患者记录最后一次排出钡剂的时间。

1.5.2 评判标准

(1)便秘严重程度标准采用Wexner便秘量表[6]评价：Wexner便秘评分系统包括排便频率、困难(疼痛评估)、完整性(不完全的感觉评估)、疼痛(腹痛)、时间(在厕所的时间)、辅助(辅助形式)、失败(24 h尝试排便失败次数)、病史(便秘持续时间)8项，每项0～4分(辅助项最高2分)，共30分，分数越高，表示便秘程度越重。参考现有文献拟成人顽固性便秘程度等级：15分≤轻度<18分，18分≤中度<21分，21分≤重度(最高30分)。

(2)钡餐分析参照文献[7]拟定：72 h残留钡糊≥20%即可符合诊断，根据残留钡糊的量可分为轻、中、重3度，轻度：20%≤72 h残留钡糊≤50%，中度：50%<72 h残留钡糊≤80%,重度：72 h残留钡糊>80%。

(3)根据标志物分布及传输特点，若钡糊的收缩、逆运动、形态改变，任一肠段钡糊滞留时间延长，则提示该肠段或该肠段以远为可疑病灶所在。

1.5.3 统计分析

采用SPSS 22.0软件进行统计学处理，评价钡餐滞留延时摄片在成人顽固性便秘中的临床价值采用诊断试验，选择符合率表示可靠性(符合率=(重复试验获得相同结果的次数/试验总次数)×100%)，判断2种方法的一致性采用Kappa检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

图1 钡餐滞留延时摄片Fig.1 Barium meal delay film

67例患者72 h残留钡剂均≥20%，其中轻度15例，中度21例，重度31例，克利夫兰便秘评分中，轻度13例，中度27例，重度27例，钡餐滞留延时摄片判断的与克利夫兰便秘评分符合率为91%，本次检验结果Kappa=0.861，P=0.000 1，可认为两种检验方法的评定结果存在一致性。此外，钡餐显示胃排空延迟者3例，右半结肠亢进者9例，左半结肠慢传输者38例，全结肠排空延迟者23例，出口梗阻者12例，合并2种情况或以上者61例，见表1～表3。钡餐滞留延时摄片大多数显示：小肠及右半结肠活动亢奋或正常；横结肠冗长；降结肠及其以远多出现排空障碍，左半结肠常呈失神经状态；降结肠以远多伴结肠袋及黏膜皱襞缺失、僵硬，左半结肠慢传输型便秘常与出口功能紊乱型便秘同现，如图1所示。

表1 67例患者钡餐滞留延时摄片严重程度与Wexner评分Table 1 Severity of delayed barium meal delay and Wexner score in 67 patients

表2 钡剂残留与Wexner评分符合度Table 2 Degree of conformity between residual barium meal and Wexner score

表3 67例成人顽固性便秘患者的钡剂各段传输时间Table 3 Transmission time of barium meal in each stage of 67 adult patients with intractable constipation

3 讨论

目前CTT用以评估结肠动力与功能，临床以区分便秘类型已得到大多数学者的认可[8-9]，其中以慢传输型常见[10]，研究发现慢传输型便秘中以左半结肠慢传输为多见，钡餐滞留延时摄片可视为结肠传输试验和钡灌肠的结合，是该方法的改进或补充。鉴于结肠多袋、集团、分节推进的运动形式，标志物选择钡糊更接近食糜。研究通过口服钡糊后在正常人排便时间点(24 h、48 h)和便秘患者定义的时间点(72 h)定时拍摄腹部平片，以观察和估算钡糊在消化道(主要是结肠)中的分布和运动状态，从而推测食物在消化道内的传送速度以判断结肠的传输功能，相对于传统钡条分布部位的不确定性，钡糊显影更直观更能发现问题，例如6 h出现胃排空延迟，临床上可进一步对胃、小肠作出相应的检查及治疗。如图1所示，结肠袋清晰，横、乙状结肠冗长，24 h大部分钡剂停留在右半结肠，部分已达左半结肠，48 h以后大部分钡糊停留在降、乙状结肠和直肠，提示该患者为左半结肠慢传输型及出口梗阻型便秘。

比较现行的钡条传输试验[11]，钡餐滞留延时摄片的更能准确地表达结肠的形态，如结肠袋半月襞消失、结肠袋扩张、充盈缺损、龛影等。有研究显示[12]，在传统的CTT中，第72 h发现20个钡条主要集中在腹部左侧，可模糊判断病灶在横结肠、降结肠以远，而钡餐滞留延时摄片可清晰显示在冗长的结肠脾曲，可初步判定病灶位于横结肠以远，为临床手术方案的选择提供了更为客观的依据。过去结肠传输试验或钡灌肠多发现问题为结肠冗长症而行结肠全切次全切术，其定位不够精准，研究中发现72 h钡剂停留在左半结肠者不为少数(27例，占比40.29%)，其定位可清晰看到结肠脾曲，对细分便秘分型、指导手术有重要意义。

从研究结果亦可以看出，相对于Wexner便秘评分量表(需要患者有一定理解能力及医患间良好的问答配合)，钡餐滞留延时摄片作为成人顽固性便秘诊断及分型更为客观。如发现部分患者钡糊在左半结肠的收缩、成角、时间延长，右半结肠逆运动，可提示成人顽固性便秘以左半结肠慢传输型为主。有研究发现[13-14]，部分形态异常及典型钡餐滞留右半结肠或左半结肠大于72 h，具有重要的临床价值，2次以上检查发现左半结肠充盈滞留大于72 h者，可为肠神经元异常性便秘(如先天性巨结肠、跳跃型、短段型巨结肠或巨结肠同源病)的诊断提供参考，若回肠末段极度扩张、全结肠钡剂排空延迟，则具有手术意义。

钡餐滞留延时摄片不仅能提供CTT提供的肠道功能学信息，更能提供肠道形态学信息，为病变肠道范围判断提供良好的依据。其有替代结肠传输试验的可能，也是对肠神经元异常性便秘检查方法的一个重要补充。该方法无需特殊医疗器械及试剂，可普遍在基层医院开展，根据临床表现为成人顽固性便秘患者提供一个准确可靠的诊断。检查简单易操作，大部分患者不需要复杂的肛门直肠测压及直肠黏膜免疫组化检测，可为复杂便秘提供一个比较科学的诊断及治疗依据。

综上所述，成人顽固性便秘的发病原因及临床表现极为复杂，其诊断治疗都较困难。传统的CTT除受条件所限外，其定位欠精确，因此，找到一个合适、简单易行的诊断及治疗方法是努力的目标，根据钡餐滞留延时摄片研究结果证实，其可为成人顽固性便秘提供一个比较科学的诊断依据，对了解结肠的功能形态、分型、探讨发病机制，以及指导治疗、判断预后有重要意义。

4 结论

钡餐滞留延时摄片对成人顽固性便秘具有辅助诊断作用，可视为结肠传输试验的补充与改进，可了解结肠的功能、形态，可为成人顽固性便秘提供一个比较科学的诊断依据，辅助诊断顽固性便秘的分型、指导治疗及预后有重要意义，且方法简便价廉、无需特殊医疗器械及试剂，可在基层医院普遍开展。