杜茜茜，杨 铭

(天津中医药大学第一附属医院针灸科 国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300110)

糖尿病是以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可导致各种靶器官并发症，如脑卒中、冠心病等，其中脑血管为主的并发症是糖尿病主要临床死因[1]。目前糖尿病发病率仍呈逐年上升趋势[2]。临床研究显示，糖尿病是脑梗死的独立危险因素，糖尿病合并脑梗死的脑损伤程度相比于非糖尿病患者发生脑梗死病情更加严重，预后更差[3-4]。亚急性期脑梗死激活氧化应激反应，可引起血糖应激性上升，而糖尿病本身处在高血糖状态，脑梗死发生后，血糖上升，难于控制，从而导致神经功能缺损程度加重，导致预后不良[5]。脑梗死属祖国医学“偏枯” “中风”等范畴，风痰阻络为本病重要病因病机。研究表明，糖尿病合并脑梗死患者采用中西医结合治疗，相比于单纯西药疗效更佳[6-7]。因此，本研究旨在观察醒脑开窍针刺法联合西药用于治疗糖尿病合并亚急性期脑梗死患者的效果，探讨其对于本病患者神经功能、血脂、炎症因子、血糖的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2018年10月至2020年10月我院收治的符合标准的120例糖尿病合并亚急性期脑梗死患者，按照随机数字表法分为两组，对照组男35例，女25例；年龄41～75岁，平均(60.56±7.83)岁；体重指数(BMI)19～26 kg/m2，平均(23.07±2.58)kg/m2；空腹血糖(8.61±1.16)mmol/L；入院时NIHSS评分(13.68±3.12)分；脑梗死病程(22.57±3.89)d；梗死部位：基底节区脑梗死38例，脑叶梗死15例，小脑梗死7例。观察组男37例，女23例；年龄43～74岁，平均(60.83±6.52)岁； BMI 18～27 kg/m2，平均(22.69±2.13)kg/m2；空腹血糖(8.75±1.20)mmol/L；入院时NIHSS评分(13.42±2.98)分；脑梗死病程(23.12±3.24)d；梗死部位：基底节区脑梗死39例，脑叶梗死13例，小脑梗死8例。两组上述一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理学要求。西医诊断符合《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[8]和《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[9]相关诊断标准，脑梗死诊断符合：亚急性起病，局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；且经CT和/或MRI检查确诊。中医辨证参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[10]符合风痰阻络证的诊断标准，主症：神识昏蒙、半身不遂、偏身感觉异常、言语蹇涩或不语，口舌斜；次症：眩晕、头痛、痰多而粘，舌质暗淡，舌苔白腻或薄白，脉弦滑。病例纳入标准：符合上述诊断标准；男女不限；年龄40～75岁；2型糖尿病；脑梗死亚急性起病(急性发病后2周至1个月)；神经功能缺损程度评分(NIHSS)7～20分；生命体征平稳；认知功能基本正常，依从性好并能配合治疗；无用药禁忌症及过敏药物；患者均签署知情同意书。排除标准：不符合上述诊断标准；合并重要脏器(肝肾、心肺)严重异常者；脑出血、脑肿瘤级脑炎者；患者存在精神疾病者；恶性肿瘤者。

1.2 治疗方法 两组均予西药常规治疗：控制血压、血糖、营养神经、改善循环等对症治疗，并予复方曲肽注射液(国药准字H22026577，规格2 ml/支)10 ml/次加入0.9%氯化钠注射液250 ml中静滴，1次/d；阿司匹林肠溶片(国药准字J20171021，规格：100 mg/片)100 mg/次口服，1次/d；他汀类降脂。

1.2.1 对照组：在西药常规治疗基础上予常规针刺治疗，参照《针灸临床学》[11]中风治疗针刺方法，穴位选取：①上肢：肩髃、曲池、手三里、外关、合谷；②下肢：环跳、阳陵泉、足三里、解溪、昆仑；口眼斜者加用地仓、颊车、合谷、内庭、太冲；初病可单刺患侧，病程较久者先刺健侧，后刺患侧。毫针刺，补虚泻实，每天1次，每次留针20～30 min。

1.2.2 观察组：在西药常规治疗联合醒脑开窍针刺法治疗，穴位选取：主穴取患侧三阴交、双侧内关、人中，辅穴取患侧委中、尺泽、极泉；按照临床症状加减：上肢乏力加患侧合谷、手三里，下肢乏力加患侧环跳、阴陵泉、阳陵泉，言语謇涩加上廉泉，吞咽困难加双侧天柱、风池，面瘫加患侧颊车、地仓。针刺方法：患者取仰卧位，先于患者掌侧横纹上两寸两筋之间取内关，垂直进针0.5～1寸，并且双侧行提插捻转泻法60 s，且配合小幅度提插手法；再于人中沟上1/3与中1/3交点人中穴刺入，针刺0.3～0.5寸，进针后单向捻转360°，采用重雀啄泻法，至眼球湿润或流泪；刺三阴交时，定位后沿胫骨内侧缘与皮肤表面呈45°进针，针刺1～1.5寸，施提插补法以下肢抽动3次为度；针刺极泉穴时，沿心经于原穴位置下1～2寸取穴，避开腋毛直刺1～1.5寸，采用提插泻法上肢抽动3次为度；针刺尺泽时，使患者肘关节屈曲120°取穴直刺1寸，施提插泻法以手指和前臂抽动3次为度；取患者仰卧直腿抬高体位下取委中，直刺0.5～1寸，采用提插泻法至下肢抽动3次。1次/d，6次/周，留针30 min。两组均治疗2周后进行疗效评定。

1.3 观察指标

1.3.1 神经功能评价：治疗前和治疗2周后采用美国国立卫生院神经功能缺损程度评分(NIHSS)和Barthel指数(BI)、简式Fugl-Meyer下肢运动功能评价表(FMA-LE)、Breg平衡量表(BBS)评估神经功能。其中NIHSS评分越低神经功能缺损程度越轻；BI评分越高日常生活能力越好；FMA-LE评分越高运动功能越好；BBS评分越高平衡功能越好。

1.3.2 中医证候积分：参照《中药新药临床研究指导原则》，分别于治疗前和治疗2周后对两组患者主要中医证候神识昏蒙、半身不遂、言语蹇涩和口舌歪斜4项进行评分，按照病情严重程度积分3分、2分、1分和0分，评分越低证候越轻。

1.3.3 血液学指标：分别于治疗前后晨起抽取两组患者外周静脉血6 ml，离心10 min，取上清液，采用全自动生化分析仪(日立7600型)检测低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)、胆固醇(TC)和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平；采用酶联免疫吸附法测定肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)和超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平；采用高压液相色谱法进行糖化血红蛋白(HbA1c)水平的测定，使用血糖仪(三诺GA-3血糖仪)检测末梢血空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)水平。

1.3.4 临床疗效：参考《临床疾病诊断依据治愈好转标准》及《中医病证诊断疗效标准》制定。基本治愈：患者NIHSS评分降低91%～100%，患者中医证候疗效指数≥95%；显效：患者NIHSS评分降低46%～90%，患者中医证候疗效指数≥70%且<95%；有效：患者NIHSS评分降低18%～45%，患者中医证候疗效指数≥30%且<70%；无效：患者NIHSS评分降低不足18%，患者中医证候疗效指数低于30%。总有效率=(基本治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结 果

2.1 两组治疗前后NIHSS、BI、FMA-LE、BBS评分比较 见表1。两组治疗后NIHSS评分较治疗前明显降低，BI评分、FMA-LE评分和BBS评分均较治疗前明显升高(P<0.05)；且观察组NIHSS评分显著低于对照组，BI评分、FMA-LE评分和BBS评分均高于对照组(P<0.05)。

表1 两组治疗前后NIHSS、BI、FMA-LE、BBS评分比较(分)

2.2 两组治疗前后中医证候积分比较 见表2。两组患者治疗后中医症候积分较治疗前明显降低(P<0.05)；且观察组中医证候积分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组治疗前后中医证候积分比较(分)

2.3 两组治疗前后血脂水平比较 见表3。两组治疗后患者LDL-C、TG和TC水平均较治疗前明显降低，HDL-C水平较治疗前明显升高(P<0.05)；且观察组治疗后患者LDL-C、TG和TC水平明显均低于对照组，HDL-C水平明显高于对照组(P<0.05)。

表3 两组治疗前后血脂水平比较(mmol/L)

2.4 两组治疗前后炎症因子水平比较 见表4。两组治疗后患者TNF-α、IL-6和hs-CRP水平均较治疗前明显降低(P<0.05)；且观察组治疗后患者TNF-α、IL-6和hs-CRP水平均低于对照组(P<0.05)。

表4 两组治疗前后炎症因子水平比较

2.5 两组治疗前后血糖水平比较 见表5。两组治疗后患者HbA1c、FPG、2hPG水平均较治疗前明显降低(P<0.05)；但观察组与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表5 两组治疗前后血糖水平比较

2.6 两组临床疗效比较 见表6。观察组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。

表6 两组临床疗效比较[例(%)]

3 讨 论

缺血性脑卒中是指由于大脑的血液循环障碍而导致脑组织局部缺氧缺血，缺血缺氧部位相关的神经功能受损疾病，也称为脑梗死[12]。本病主要病因是大动脉硬化，糖尿病患者血糖、血脂紊乱，是动脉粥样硬化的危险因素之一，同时也是脑梗死的一项独立危险因素[13]。持续血糖、血脂紊乱，动脉血管基底膜增厚、动脉内皮细胞受损、管腔狭窄、管壁脂质透明样变以及舒张功能减退，从而造成血管动脉粥样硬化形成并加速其发展。糖尿病是造成神经功能损伤及大脑组织缺氧的重要病理因素，糖尿病伴亚急性期脑梗死患者代谢紊乱，血糖上升，缺血缺氧的脑组织发生糖代谢异常，乳酸合成增加，同时高糖环境下造成血液黏滞度增加，加重损伤部位脑细胞的坏死、水肿和缺氧[14]，且在高血糖环境下会影响梗死区域侧支循环的建立，容易引起梗死面积的扩大。

TNF-α、IL-6、hs-CRP作为炎性细胞因子，参与机体血管内皮损伤、血栓形成和动脉粥样硬化的病理过程，与糖尿病和脑梗死发生、发展密切相关[15]。TNF-α主要参与机体免疫应答和炎症反应等多种病理过程，并且可诱发机体凝血机制，促进血栓形成，从而导致脑缺血缺氧性损伤加重[16]；IL-6作为一种促炎因子，其水平变化与神经功能受损程度和脑梗死体积呈正相关，并且会促进溶酶体释放，从而导致脑组织损伤加重[17]；hs-CRP是一种急性期反应蛋白，能够参与全身或炎症反应[18]。因此炎症细胞因子对于糖尿病合并脑梗死患者的诊断及病情发展程度的判断具有重要作用。

中医学认为脑梗死属“中风”范畴，其发病机制主要为气血阴阳亏虚，并与风、火、瘀、痰等多种因素相关，造成气血逆乱于脑，主要病机为风痰阻络。中医学认为脑为元神之府，脑梗死患者风痰阻络，导致窍闭神匿，神不导气，临床可表现为神识昏蒙、言语蹇涩等症状。因此，治以化痰醒脑开窍、疏通经络。针刺作为一种祖国医学特色疗法，临床中运用广泛，具有独特的临床疗效，醒脑开窍针刺法重用人中穴，人中穴为督脉和足阳明经的合穴，能够醒脑开窍、帮助调畅气血运行；三阴交穴位为肝脾肾精气交汇之所，通过针刺三阴交可调节气血、疏通经络；内关穴是八脉交会穴，可宁心调血安神；极泉穴为手少阴心经之穴，可疏通经络，使气行通顺，且可有利于肩膊不举、四肢不收改善；合谷与尺泽共刺，有利于祛瘀止痛、疏通经络；针刺委中穴有利于改善下肢屈伸不利，可疏通经络[19]。现代研究证明针刺具有加快血流速度，增加血流量，降低血液黏稠度和血脂水平的作用[20]，同时针刺上述穴位能够兴奋脑血管系统，兴奋大脑皮质，解除局部脑血管痉挛，改善局部微循环，从而有利于促进侧支循环建立，增加脑组织血流，抑制脑细胞死亡，从而能够促进频死神经元功能恢复。

本研究结果显示，两组患者治疗2周后NIHSS评分、BI评分、FMA-LE评分、BBS评分、中医证候积分、血脂和炎症因子水平均有所改善，且观察组改善情况优于对照组，但两组治疗后患者HbA1c、FPG、2hPG水平，虽均较治疗前明显降低，但观察组与对照组无明显差异。提示两种方法均能调节糖尿病合并亚急性期脑梗死患者神经功能、血脂、血糖及炎症因子水平，在西药常规治疗基础上，联合醒脑开窍针刺法与常规针刺疗法相比，虽对调节血糖无明显疗效，但能进一步促进神经元功能恢复，改善神经功能，调节血脂水平，减轻炎性反应，提高临床疗效，有较高的临床价值。