肖风娟，姚艳玲，王丽芬

(1.陕西省中医医院，陕西 西安710003；2.陕西中医药大学，陕西 咸阳712046)

药物流产作为早孕妇女终止妊娠的一种补救措施，因其损伤小、痛苦少而受到非意愿妊娠妇女的青睐，但易出现药物流产不全等并发症[1-3]。若发生宫内组织物大量残留易造成阴道长时间出血、宫内感染等不良反应，不利于患者恢复[4]。针对药物流产不全临床常用清宫治疗[5]，但其作为一种依靠医生经验及手感的手术疗法，操作治疗不当易出现宫腔粘连，输卵管粘连、堵塞不通，子宫内膜变薄等风险，增加继发性不孕的几率，影响患者生殖健康[6]。中医没有“药物流产不全”病名的记载，根据其临床表现及此时患者的身体机能，多将其归于“产后恶露不绝”的范畴，女性流产后气随血脱，气随津耗，无力推动血运行，瘀血阻滞胞宫则见宫腔残留；治疗以补气活血祛瘀为原则，虽然临床以生化汤方化裁辨证施治收效甚佳[7]，但计划外妊娠群体庞大，仍有大量女性没有得到有效治疗，因此需要进一步优化治疗方案避免清宫导致继发性不孕的发生。本研究采用电针联合生化汤加减有效减少了阴道出血时间，同时缩短了疗程，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取陕西省中医医院妇科及针灸科门诊2018年9月至2019年12月期间收治的确诊为药物流产不全的患者81例作为本次研究的研究对象。采用随机数字查表法产生随机序列，信封法随机分为生化汤组27例、电针组27例、针药组27例。生化汤组平均年龄(28.6±3.2)岁，平均怀孕次数(1.9±0.6)次，平均体重(51.2±4.8)kg；电针组平均年龄(29.5±2.8)岁，平均怀孕次数(1.7±0.5)次，平均体重(49.3±5.6)kg；针药组平均年龄(28.2±3.5)岁，平均怀孕次数(1.8±0.9)次，平均体重(52.6±3.7)kg；三组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，可进行对比分析。本研究经过陕西省中医医院伦理委员会审查批准。

病例纳入标准：①确诊宫内早孕，药物流产10 d后仍有阴道出血，B超示宫内组织物残留者；②年龄在18～40岁之间的健康妇女；③实验室检查血常规、肝肾功，心电图均正常；④患者不愿意清宫或不能清宫，能接受并配合随访者；⑤自愿接受治疗并签署知情同意书者。排除标准：①宫外孕或可疑宫外孕；②有凝血障碍性疾病；③有抑郁、癫痫等精神病病史者。剔除及脱落标准：①治疗过程中服用其他药物影响治疗，发生不良反应者；②未遵医嘱影响疗效或安全性判定者；③受试者依从性差，在所有治疗完成前，放弃继续观察治疗者。

1.2 治疗方法

1.2.1 生化汤组：采用生化汤加减治疗，全当归24 g，川芎、桃仁各9 g，牛膝、续断10 g，益母草20 g,炮姜、炙甘草各6 g。1剂/d，由陕西省中医医院制剂室提供，200 ml/袋，早晚各1袋温服。连服7 d后复查B超。

1.2.2 电针组：采用针刺+子宫穴电针治疗，针刺取穴：关元、气海、子宫(双)、归来(双)、血海(双)、内关(双)、三阴交(双)、合谷(双)。针具：华佗牌0.35 mm×40 mm一次性无菌针灸针。操作：嘱患者排空膀胱，仰卧于治疗床上，解释针灸操作步骤和电针感觉;取穴部位常规消毒，合谷穴提插捻转行补法，三阴交行泻法，余穴常规针刺，得气为度；得气后连接电针，左侧归来-子宫穴为一组，右侧归来-子宫穴为一组，将两组毫针针柄分别与电针仪导线相连，双侧子宫穴分别与正极相连，双侧归来穴分别与负极相连，电针参数选择连续波,频率10/50 Hz，强度以患者所能接受的强度为宜，20 min后关电针仪起针。1次/d，20 min/次。治疗7 d后复查B超。

1.2.3 针药组：采用生化汤加减与电针联合治疗，治疗方法同生化汤和电针组。共治疗7 d后复查B超。

注意事项：治疗期间禁房事、盆浴、剧烈活动，服药期间保持心情舒畅，忌食生冷、油腻、辛辣刺激之品；治疗期间出血量明显超过平素月经量或剧烈腹痛者，应及时至医院就诊；三组患者治疗期间宫内残留组织一旦排出，立即行B超检查，残留消失则终止治疗。

1.3 观察指标 ①彩超：治疗7 d后检查，检测宫内残留物的大小及排出与否；②阴道出血情况：记录每次就诊时及询问就诊间期患者阴道出血情况；③转经时间：随访至各组患者月经来潮，对比观察其时间有无统计学差异；④痊愈时间：对比观察三组患者临床治愈时间，统计分析其有无显著差异。

1.4 疗效标准 根据《中医病证诊断疗效标准》[8]和《中药新药临床研究指导原则》[9]制定。治愈：阴道出血停止，B超复查子宫内组织物残留消失；有效：阴道出血减少或停止，B超复查子宫内组织物残留减少；无效：阴道出血有或无，B超显示子宫内组织物残留无变化。

1.5 统计学方法 应用SPSS 22.0统计学软件分析数据。计量资料先用正态分布进行检验，符合要求者，用单因素ANOVA检验；计数资料以[例(%)]表示，组间比较用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 三组临床疗效比较 经治疗，针药组的总有效率(96.3%)及治愈率(74.1%)和生化汤组(77.8%，44.5%)、电针组(81.4%，48.1%)比较，差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 三组临床疗效比较[例(%)]

2.2 三组观察指标比较 经治疗，针药组和生化汤组、电针组比较，阴道出血量减少，阴道出血时间缩短，差异有统计学意义(P<0.05)；生化汤组与电针组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；三组转经时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 三组观察指标比较

2.3 三组痊愈时间比较 经治疗，针药组的平均痊愈时间(4.3±1.2)d和生化汤组(6.8±1.3)d、电针组(6.5±1.5)d比较明显缩短，差异均有统计学意义(P<0.05)，即电针联合生化汤可缩短药物流产不全的治疗疗程。

2.4 三组并发症比较 经治疗，针药组和生化汤组、电针组比较，并发症发生率明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 三组并发症比较[例(%)]

3 讨 论

流产不全是人工流产常见并发症，以药物流产多见。有文献报道子宫收缩不良是造成药物流产后宫腔残留的主要原因，平滑肌细胞中雌激素受体减少降低其对前列腺素的敏感性，导致子宫收缩受限，残留组织排出不畅[10]。临床诊断以药流后10 d以上仍有阴道出血，B超检查可见宫腔残留组织为依据，如处理不及时可机化并黏附于子宫壁上，增加恶化风险[11]。目前临床常用清宫手术处理，虽有效率高，但因其属宫腔内器械操作，一旦波及基底层将导致子宫内膜变薄，有损伤内膜和肌层的风险，影响受精卵着床和月经来潮[12]；且发生流产不全后阴道长时间出血易滋生病菌，若再进行清宫手术会增加继发宫腔感染、粘连的几率和风险，最终导致继发性不孕的结局[13]。因此，对药物流产不全患者采取更为安全有效的治疗措施尤其关键。

药物流产不全属“胞衣不下”“产后恶露不绝”的范畴，其临床表现、病理特点与产后有相同之处。病机责之于气虚、血瘀，患者药流后长时间阴道出血，血室正开，感受寒邪，寒凝血瘀闭阻胞宫；或因药流耗伤正气，气虚运血能力下降导致瘀血阻滞胞宫；或因情志不畅、气机失运以致胚胎残留物无法顺利排出宫腔，而药流后气虚固摄失司，瘀滞冲任，新血不得归经亦会延长药流不全后阴道出血时间[14-15]。究其病因病机，治疗应“勿拘泥于产后，勿忘于产后”，治以益气化瘀为法，兼补脾肾助胎下行，方以生化汤化裁。方中重用当归，“治一切血，补一切老，破恶血，养新血”，可根据子宫功能状态产生双向调节作用；川芎“调众脉，消瘀血”，为血中气药，以气帅血行，气血通畅促进子宫收缩；因流产后患者多虚寒体质，辅以炮姜温补脾阳，袪寒以助血行；炙甘草温中健脾，续断温肾阳，可治妇人产前后诸病，脾肾双补；牛膝活血通经，引败血(药)下行；益母草化瘀缩宫，促进子宫收缩止血，防治药流后感染[16]。诸药合用，促瘀血排出，助新血再生,消炎止血。生化汤补气活血化瘀由来已久，但临床观察发现仍有部分患者疗效差，治疗时间长，达不到理想的效果。

研究表明针刺能够增强子宫收缩力，加快推动胚胎组织的排出，瘀祛血止[17]。取穴关元、气海、子宫、归来、血海、内关、三阴交、合谷。其中，子宫穴为妇科疾病经验效穴，位于下腹部，针之直接作用于病位，通胞宫，化瘀滞，增强子宫有效收缩力，通过内分泌调节免疫力[18]，辅以电针加强子宫收缩强度[19]；关元、气海为任脉要穴，任脉主胞宫，益气行血，祛瘀不留滞；归来、血海养血活血，促进女子月经的来潮；合谷、三阴交行气活血，为催产要穴，针刺可产生免疫排斥反应、增强子宫收缩以排出恶露，据统计为历代医家临床堕胎中最常用的穴位[20]；诸穴合用，符合益气化瘀的治疗原则。针药并施，补气调血下胎，进一步加快患者宫腔残留物排出，促进身体尽早进入良性循环，恢复健康。

研究结果表明电针联合生化汤加减治疗药流不全疗效确切，能够减少阴道出血时间，缩短疗程，是临床治疗药流不全的有效方案，为中医药治疗药流不全的特色疗法，值得临床推行。但目前样本量仍偏少，此后会加大样本量的收集，同时注重针刺、中药治疗药流不全机理研究。