叶 浩，彭余胜，冯淑涵，李辉萍，雷洪伟

(武汉市第二中医医院 武汉市黄陂区中医医院，湖北 武汉 430300)

急性胰腺炎是临床上的常见病及多发病。据相关流行病学研究提示，急性胰腺炎在急腹症中的发病率位于第3～5名，且持续呈上升趋势[1]。该病的主要特点为发病急、进展快、病情复杂，严重者会诱发脏器功能发生障碍，甚者致死。目前，西医常采用静脉补充营养、禁食禁水等方法治疗急性胰腺炎，必要时可结合手术等方法治疗。但并不能有效降低急性胰腺炎的并发症发生率及死亡率[2]。近年来，中医药在治疗急性胰腺炎方面的效果已得到临床的认可[3]，根据其病因对急性胰腺炎进行分型，采用辨证论治的方法进行治疗，不仅可提高临床疗效，而且可改善患者的预后水平[4-5]。中医学中将急性胰腺炎归属于“结胸”等范畴，与劳逸失度、饮食不节、情志不舒等相关，加之湿邪、寒邪、风邪入侵，致使气机不畅，脾运化失司，肝气不畅，外邪郁久化热，湿热聚集中焦而发病。故以通腑泻热为治则。通腑清胰汤具有通腑泻浊、活血化瘀、清热解毒之功效[6]。基于此，本研究将探讨通腑清胰汤治疗对急性胰腺炎患者中医证候积分及肠功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以98例急性胰腺炎患者为研究对象，按随机数字表法分为研究组和对照组各49例。研究组：男28例、女21例，年龄24～60岁，平均(40.03±0.93)岁，病程：1～3 d，平均(0.67±0.06)d，病因：病因不明3例、暴饮暴食14例、酒精性19例、胆源性13例；对照组：男27例、女22例，年龄为24～59岁、平均(39.98±0.89)岁，病程：1～3 d，平均(0.63±0.07)d，病因：病因不明2例、暴饮暴食13例、酒精性20例、胆源性14例，两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究方案的制定符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》的相关要求。

西医诊断标准：均符合《急性胰腺炎诊疗指南》[7]中急性胰腺炎的诊断标准。中医诊断标准：均符合《急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见》[8]中腹痛湿热壅滞证的诊断标准。主症：腹痛剧烈、身热口渴、胸闷腹胀；次症：头身沉重胀痛、恶心呕吐、便溏不爽；舌脉：苔黄厚腻、脉滑数。

病例纳入标准：符合上述诊断标准，且经影像学检查明确为胰脏组织出现炎症、坏死性病理改变；尿淀粉酶、血淀粉酶超过正常值上限的3倍及以上；3个月内无免疫抑制剂治疗史；出现明确的急性上腹部压痛或腹膜刺激征；所有患者均知情同意且签订知情同意书。排除标准：心脑血管意外后处于急性期的患者；精神状态异常者；合并胰腺脓肿、感染、腹腔间室综合征者；未按医嘱完成全部疗程治疗；合并肝、肾严重不全的患者；免疫功能、凝血功能异常或障碍的患者；妊娠或哺乳期者；对本研究药物过敏者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：给予常规西药治疗，包括纠正酸碱平衡及水、电解质紊乱，早期胃肠减压、禁食禁饮等。奥美拉唑(国药准字H20056108)静脉注射40 mg，1 d/次；乌司他汀(国药准字H19990133) 10万IU，1 d/次；甲硝唑(国药准字H14020964) 500 ml，1 d/次；左氧氟沙星(国药准字H20040091)0.4 g，1 d/次；生长抑素(国药准字X19990113)0.6 mg，1 d/次。

1.2.2 研究组：在上述治疗的基础上给予通腑清胰汤治疗。组方：金银花、黄芪各28 g，厚朴、生大黄、白芍、柴胡各18 g，桃仁、红花、黄芩、延胡索、陈皮、木香、芒硝各12 g，炙甘草6 g。辨证加减：腹痛较甚者加莪术、三棱；腹胀较甚者加莱菔子、砂仁、香橼；里热较甚者加连翘、玄明粉。1剂/d，水煎服，早晚分服。

1.3 观察指标 统计治疗后所有患者临床疗效、肠道症状缓解时间(腹胀缓解时间、腹痛缓解时间、自行排便时间、肠鸣音恢复时间、经口进食时间及胃肠道功能评分)及胃肠道功能评分，观察治疗前及治疗后中医证候积分、肠抑胃肽(GIP)、胃肠激素活动性肠肽(VIP)、微管相关蛋白1轻链3(MAP1-LC3)、髓样细胞触发受体-1(TREM-1)、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、血淀粉酶(Ams)变化情况。①中医证候积分：根据《急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见》[8]制定。根据患者主症腹痛剧烈、身热口渴、胸闷腹胀严重程度将其分为无(0分)、轻(2分)、中(4分)、重度(6分)；次症头身沉重胀痛、恶心呕吐、便溏不爽严重程度将其分为无(0分)、轻(1分)、中(2分)、重度(3分)。病情越重则得分越高。②临床疗效：根据《急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见》[8]制定。痊愈：腹痛等临床症状消失，血、尿淀粉酶等指标恢复正常，且经影像学检查胰腺形态与大小恢复正常；显效：腹痛等临床症状明显改善，血、尿淀粉酶等指标基本恢复正常，且经影像学检查胰腺渗出、肿大等情况明显改善；有效：腹痛等临床症状有所好转，血、尿淀粉酶等指标有所下降，且经影像学检查胰腺渗出、肿大等情况有所好转；无效：上述症状均未好转或加重。总有效率=痊愈率+显效率+有效率。③胃肠道功能评分[9]：采用MODS诊断及程度分期标准中的胃肠道评分系统对所有患者胃肠道进行评分。得分为1～3分，其中1分为腹部胀气，肠鸣音减弱；2分为腹部胀气严重，肠鸣音基本消失；3分：麻痹下肠梗阻，应激性溃疡出血。肠道功能恢复标准：肠道吸收及动力功能正常，肠鸣音3～5次/min，成形大便每天1～2次，腹痛腹胀症状消失。④实验室检查：分别在治疗前及治疗后抽取患者空腹肘静脉血3 ml，离心后将血清保存于-40 ℃冰箱内。GIP、VIP、MAP1-LC3、TREM-1、IL-6、TNF-α均采用美国伯腾公司ELX800多功能酶标仪用双抗体夹心酶联免疫吸附法进行检测，试剂盒购自上海西唐生物制品有限公司。Ams采用日本日立株式会社7600型全自动生化分析仪及其配套试剂检测。

2 结 果

2.1 两组中医证候积分比较 见表1。治疗前，两组腹痛剧烈、身热口渴、胸闷腹胀、头身沉重胀痛、恶心呕吐、便溏不爽比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组腹痛剧烈、身热口渴、胸闷腹胀、头身沉重胀痛、恶心呕吐、便溏不爽均较治疗前降低，其中研究组腹痛剧烈、身热口渴、胸闷腹胀、头身沉重胀痛、恶心呕吐、便溏不爽均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组中医证候积分比较(分)

2.2 两组临床疗效比较 见表2。治疗后，研究组临床疗效高于对照组(95.92%与79.59%)，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组肠道相关功能恢复时间及胃肠道功能评分比较 见表3。治疗后，研究组肠道相关功能恢复时间及胃肠道功能评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组临床疗效比较[例(%)]

表3 两组肠道相关功能恢复时间及胃肠道功能评分比较

2.4 两组GIP、VIP、MAP1-LC3、TREM-1、IL-6、TNF-α、Ams比较 见表4。治疗前，两组GIP、VIP、MAP1-LC3、TREM-1、IL-6、TNF-α、Ams比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组GIP、VIP、MAP1-LC3、TREM-1、IL-6、TNF-α、Ams均较治疗前降低，其中研究组GIP、VIP、MAP1-LC3、TREM-1、IL-6、TNF-α、Ams均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组GIP、VIP、MAP1-LC3、TREM-1、IL-6、TNF-α、Ams比较

3 讨 论

中医学中并无急性胰腺炎这一病名，根据其临床症状将其归属于“结胸、脾心痛、胰瘅” 等范畴，认为该病病因病机为外感六淫化热入里，湿热蕴结中焦，阻滞气机，脾胃运化功能失职，肝胆失调而诱发该病。因此，该病治则为以泻下攻积、通腑清胰[10]。本研究吸取中医理论精髓，与临床经验相结合在西药常规治疗的基础上采用通腑清胰汤治疗急性胰腺炎。通腑清胰汤方中君药为金银花、黄芪，其中金银花具有散热凉血、清热解毒之功效，黄芪具有补中益气、温养脾胃之功效；臣药为生大黄、白芍、柴胡、厚朴，其中生大黄具有泻下攻积、清热泻火、凉血解毒、祛瘀通经之功效，白芍具有敛阴止汗、养血调经、平抑肝阳、柔肝止痛之功效，柴胡具有疏散退热、疏肝解郁之功效，厚朴具有燥湿、下气除胀满之功效；佐药为延胡索、陈皮、木香、芒硝、桃仁、红花、黄芩，其中延胡索具有活血之功效，木香具有健脾行气滞痛之功效，芒硝具有解毒、消肿止痛之功效，桃仁具有活血祛瘀、润肠通便之功效，陈皮具有燥湿调胃之功效，红花具有活血通络、散瘀止痛之功效，黄芩具有清热燥湿、泻火解毒之功效；使药为炙甘草，具有调和诸药的功效。诸药合用共达通腑泻浊、活血化瘀、清热解毒之功效。

杜高能等[11]通过研究证实，清胰汤能有效改善重症胰腺炎的中医证候评分。陈立冬等[12]通过研究证实，清胰汤联合生长抑素可有效治疗急性胰腺炎，效果满意。本研究中采用通腑清胰汤方治疗急性胰腺炎后患者中医证候积分、临床疗效均优于常规西药组。这一结果提示，通腑清胰汤方能够有效缓解急性胰腺炎的临床症状，效果显著。本研究中采用通腑清胰汤方治疗急性胰腺炎后肠道相关功能恢复时间及胃肠道功能评分均低于常规西药组，充分说明采用通腑清胰汤方可有效缩短急性胰腺炎患者肠道症状恢复时间，恢复胃肠道功能，改善患者预后水平。这可能是由于通腑清胰汤方中生大黄中的大黄素对肠道动力障碍具有保护作用，对小肠平滑肌细胞超微结构具有逆转作用；柴胡中的柴胡皂苷具有促进肠蠕动的作用；黄芩中的黄芩苷对胰酶活性具有抑制作用。因此，采用通腑清胰汤方可有效改善急性胰腺炎患者的肠道功能。

据相关研究证实[13-14]，急性胰腺炎发生时，机体内炎性因子中的TNF-α为重要始发因子，可对多种细胞产生作用，启动级联反应，进而导致瀑布式释放IL-6等细胞因子，诱发胰腺水肿、出血及坏死，且会对血管内皮细胞产生作用引起全身症状，造成多器官功能障碍，故TNF-α水平与急性胰腺炎的病情严重程度密切相关。IL-6属于TNF-α等刺激反应的第二信使，对炎症反应具有加重的作用，故IL-6水平可用于评估急性胰腺炎患者的病情严重程度。GIP、VIP属于促胰液素族的重要指标，可调节胰腺分泌功能[15]。MAP1-LC3属于一种自噬相关基因，参与肿瘤、免疫损伤、炎症反应[16]。TREM-1是一种新型的炎症继发受体，在中性粒细胞中含量最高，在严重感染等发生过程中发挥重要作用[17]。在胰腺损伤后血清Ams水平迅速升高，在临床上常用于检测胰腺炎症损伤程度[18]。本研究中采用通腑清胰汤方治疗急性胰腺炎后GIP、VIP、MAP1-LC3、TREM-1、IL-6、TNF-α、Ams水平均呈下降趋势，且明显低于常规西药组。该结果证实，通腑清胰汤治疗急性胰腺炎可有效控制炎症，对胰腺的异常分泌具有抑制作用，从而促使患者康复。这可能与通腑清胰汤中金银花具有抗菌抗病毒、解热抗炎、免疫调节、保肝利胆、降血脂、止血和抗过敏、抗肿瘤等药理作用[19]；黄芪具有抗炎、镇痛、抗血栓形成、抗衰老、抗病毒、抗风湿、抗肝纤维化等作用；白芍具有具有抗炎、保肝、镇痛、养血等作用；厚朴具有影响胃肠活动,抗菌、抗病毒、肌肉松弛和中枢抑制、抗过敏等作用；延胡索具有发挥镇静、抗焦虑、催眠、镇痛、抗心律失常、抗溃疡、抗心肌缺血等作用[20]；陈皮具有抗氧化、降脂、抗炎、保肝等作用；木香具有治疗消化道疾病,肝胆疼痛及抗炎、解痉等作用；芒硝具有利胆、利尿、抗感染及消炎等作用；桃仁具有抗凝血、抗血栓、预防肝纤维化和增强免疫力等药理作用；红花具有改善循环系统,镇痛、抑制神经细胞凋亡、增强机体免疫能力以及抗炎等作用；黄芩具有抗菌、抗病毒、脑保护、肝保护、抗肿瘤、抗炎、抗氧化、降脂降糖等作用。诸药合用共达消炎镇痛镇静、保肝利胆、抗病毒、提高免疫力等作用。但由于本研究纳入患者较少，且为单中心研究，后期应在增加患者的同时采用多中心随机对照研究。

总而言之，通腑清胰汤方治疗急性胰腺炎可改善临床症状，效果显著，有效缩短肠道症状恢复时间，恢复胃肠道功能，降低炎症反应，抑制胰腺的异常分泌，有利于患者康复。