毕 磊，吕忠柱，邓意平，荣腾浩，熊 婧，刘朝伦

（重庆璧山区人民医院胸心外科，重庆 402760）

非小细胞肺癌（NSCLC）是全球癌症相关性死亡的主要原因[1-3]。早期肺癌多无特异性表现，出现咳嗽、咳血等表现时已处于中晚期，80%的患者已经失去手术根治机会，仅有20%患者具备手术机会，随着低剂量螺旋CT 的广泛引用，更多的早期肺癌被发现，此时患者肿瘤直径较小，并未出现远处器官组织转移，而手术切除是唯一有可能治愈肺癌的方式。目前手术切除治疗NSCLC 主要为肺叶切除及纵隔淋巴结清扫，包括常规开胸手术（CT）和电视胸腔镜（VATS）两种手术路径。Robert McKenna 于1994 年首次描述了电视胸腔镜手术（VATS）[4]，研究显示，与CT 肺叶切除术相比，VATS 肺叶切除术后疼痛较少，术后发病率较低和住院时间短。目前大多数研究报告结果均支持VATS 肺叶切除术，主要研究涉及围手术期并发症、术后留置胸管的时间、住院时间、疼痛和生活质量。有研究显示[5]，VATS 与接受常规开胸肺叶切除术的患者相比，总体生存率，癌症特异性和无病生存率相似。因此，本研究现对老年周围型非小细胞肺癌行VATS 与CT 两种手术方式的效果及生存情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2013 年3 月～2015 年3 月重庆璧山区人民医院收治的183例周围型NSCLC 的临床资料。纳入患者符合①胸部CT 检查考虑为周围型NSCLC；②未接受任何辅助治疗；③常规接受头颅MRI、上腹部增强CT 等检查排除远处转移；④均行标准肺癌根治术；⑤无手术禁忌证且可承受手术患者。根据手术方式分为VATS 组93例，CT 组90例。183例患者中男性80例，女性103例，患者一般资料见表1。本研究通过本院医学伦理委员会审批，纳入患者均签署研究知情同意书。

表1 两组临床病理参数（n，）

表1 两组临床病理参数（n，）

1.2 方法

1.2.1 VATS 组 应用电视胸腔镜手术治疗。全身麻醉后双腔插管，病人取健侧卧位，采用三孔法，主操作孔位于第四肋间与腋前线交汇处，一般长约4～5 cm，观察孔位于第七肋间与腋前线交汇处，与腋后线交汇处为副操作孔，术中应用超声刀与电钩结合止血，先切除肺叶。根据Naruke 肺癌淋巴结分布图谱[6]系统清扫肺内及纵隔淋巴结，右侧清扫2R、3a、3p、4R、7、8、9，左侧清扫4L、5、6、7、8、9。均常规清扫肺门及叶间淋巴结，同时术后根据支气管树解剖，清扫第12、13、14 组淋巴结。大血管、支气管及发育不完全肺叶均应用直线切割闭合器，术后副操作孔留置胸管。

1.2.2 CT 组 应用常规开放式手术治疗。全身麻醉后双腔插管，病人取健侧卧位，选择前外侧切口，长约15～20 cm，先切除靶肺叶，然后清扫肺门、纵隔淋巴结，术中应用超声刀与电钩结合止血，大血管、支气管及发育不完全肺叶均应用直线切割闭合器，术后于切口下两肋另戳孔留置胸管。系统清扫肺内及纵隔淋巴结清扫同VATS 组。

1.3 观察指标 比较两组手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数量、术后疼痛评分、术后第1、2、3 天胸管引流量、住院时间、术后并发症。术后疼痛评分采取视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS）[7]：0 分为无痛，1～3 分为轻度疼痛，4～6 分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10 分为剧烈疼痛。术后第6 小时开始每8 h 进行1 次VAS 评分，并详细记录评分后注射止痛药物计量。所有术后患者均通过电话及门诊复查随访。术后2 年内每3 个月随访1 次，3～5 年每6 个月复查1 次。随访内容包括胸、腹部CT、肿瘤标志物、头颅磁共振，出现复发时完成PET-CT 检查。记录患者的生存时间，随访终点为60 个月，并随访记录患者复发后的生存时间。

1.4 统计学方法 应用SPSS 21.0 软件进行统计分析。计量资料以（）表示，采用t 检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。两种不同手术方式患者使用Kaplan-Meier 方法进行生存分析，包括生存率及无瘤生存率，使用Log-rank 检验进行比较。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 VATS 组中有3例因纵隔淋巴结钙化，解剖困难中转为电视胸腔镜辅助小切口手术，余均顺利完成手术，无术中死亡病例。两种手术方式对比发现VATS 组在手术时间、术中出血量、住院时间均小于CT 组，而住院费用高于CT 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而在术后3 天引流量及清扫淋巴结数量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.2 两组术后并发症比较 VATS 组并发症发生率小于CT 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.3 两组术后不同时间VAS 评分比较 术后前3 天VATS 组VAS 评分低于CT 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后第4、5 天两组VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表2 围手术期临床资料比较（）

表2 围手术期临床资料比较（）

表3 两组术后并发症比较[n（%）]

表4 两组术后VAS 评分比较（，分）

表4 两组术后VAS 评分比较（，分）

2.4 随访和生存分析 患者随访时间3～60 个月，中位随访时间25 个月。VATS 组生存期均值56.8 个月（95%CI：54.4～7），无进展生存期均值51.4 个月（95%CI：48.2～54.5）；CT 组生存期54.4 个月（95%CI：51.4～57.5），无进展生存期均值48.0 个月（95%CI：44.1～51.9），两种不同的手术方式经Log-rank 检验差异无统计学意义（P＞0.05），见图1、图2。

图1 总生存曲线

图2 无进展生存曲线

3 讨论

目前肺癌已成为全球致死率最高的恶性肿瘤，而随着医疗技术的不断进步，微创已逐渐代替传统开胸手术成为治疗肺癌的主要手段，而随着我国老龄化社会的到来，胸腔镜技术应用愈发广泛。常规的开胸手术因为创伤大、出血多、术后恢复慢、术后并发症多正逐渐退出外科一线治疗方式。解剖型肺叶切除术是可手术治疗的肺癌的目前最常见外科手术方法，VATS 肺叶切除术在全球范围内已经得到越来越多的应用[8]。目前支持VATS 肺叶切除术优于常规开放式开胸肺叶切除术的证据主要基于观察性非随机研究，包括国家数据库分析[9-13]，机构报告[14-16]，Meta分析[17，18]，还有少数病例[19]。

本研究显示，VATS 组在周围型NSCLC 围手术期治疗中的手术时间、出血量、术后3 天的胸管引流量、住院时间均少于CT 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究均由同一主刀医生完成，避免了不同术者熟练程度不同造成的手术时间和出血量差异。胸腔镜具有放大功能，一些胸腔内粘连严重的患者应用胸腔镜独具优势，目前的腔镜技术可以做到胸腔内无死角。国外学者研究表明手术时间长短与主刀医师熟练程度、胸腔粘连及肺裂发育情况均有影响[20]。VATS 技术符合并推动加速康复外科（ERAS）理念的发展，提高患者术后康复速度、间接缩短平均住院日[21]。VATS 因为有切口保护套及Trocar 的应用，明显减少了切口出血。传统的开胸手术切口较大，损伤肋间肌、背阔肌、前锯肌，术中出血明显多于VATS 手术。两组手术方式在清扫淋巴结方面无明显差异，这与国内学者研究相似，其研究显示VATS 与CT 在清扫淋巴结数目、5 年存活率无明显差异[22，23]。因胸腔内肺叶及淋巴结清扫操作无明显差异，本研究显示清扫淋巴结、术后引流量相近，其差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组住院费用高于对照组，微创器械的应用导致住院费用增高，这也使早期电视胸腔镜在地市级医院的应用受到限制，而随着国家医保政策的调整，目前绝大多数地市级医院均能常规开展电视胸腔镜手术。

电视胸腔镜具有放大作用，可以精确显示肺叶动静脉及支气管解剖结构，能精准解剖性切除肺叶，完整清扫纵隔淋巴结，减小损伤，减少手术、麻醉时间，患者术后下床早，恢复快，减少术后肺部感染、肺不张、下肢深静脉血栓等并发症，对于患有高血压、糖尿病等基础疾病的老年患者，不仅可以提高术后生活质量，而且可以缩短住院时间[24]。本研究显示VATS 组并发症发生率少于CT 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。可能因CT 组术后切口疼痛较剧烈，导致患者术后活动少，是并发症多的主要原因。

疼痛被称为第五生命体征，肺癌根治术后切口疼痛，导致患者浅快呼吸、拒绝咳嗽、活动、炎性介质分泌增加，致使患者容易出现通气功能障碍、肺部感染、肺不张，甚至出现心律失常等并发症[25]。本研究表明VATS 可以明确降低患者术后前3 天切口疼痛VAS 评分，观察组患者VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。而术后第4、5 天两组VAS评分接近，差异无统计学意义（P＞0.05），说明电视胸腔镜对于合并较多基础疾病的老年患者尤为适用，减少并发症，提高术后生活质量。肺癌患者术后淋巴结是否转移与其生存率密切相关，淋巴结的清扫数量是肺癌术后转移复发的高位因素[26，27]。本研究显示VATS 组与CT 组清扫淋巴结枚数相近，其差异无统计学意义。而患者的5 年生存率及无病生存时间Log-rank 检验差异无统计学意义（P＞0.05），与国外学者Atsushi U 等[28]研究相似，胸腔镜及开胸这两种手术方式5 年生存率接近。

综上所述，VATS 在治疗老年周围型NSCLC 中与传统开胸手术比较，具有手术时间短、出血少、住院时间短、术后疼痛轻、并发症少的优势，两者清扫淋巴结彻底情况相似。