桑桂凤 宋萍伟 丛超 曲华

1烟台毓璜顶医院东区病房手术室 264000；2烟台毓璜顶医院病房护理部 264000

肝动脉化疗栓塞术(TACE)是借助影像技术，经股动脉或桡动脉插管，通过肝动脉将各种化疗药物和(或)栓塞剂注入肿瘤的供血动脉，阻断肿瘤的血供，同时在肿瘤局部聚集高浓度的化疗药物，最大限度杀伤肿瘤细胞，已成为中期肝癌非手术治疗的金标准，疼痛是TACE后常见的伴随症状〔1〕。有研究显示，原发性肝癌患者TACE后中重度疼痛的发生率为59.3%～85.5%〔2-4〕。因此，有效控制TACE后疼痛极为重要。本文对TACE患者疼痛的影响因素、护理干预措施的研究现状进行综述。

1 TACE后疼痛的影响因素

近年来，有研究显示，年龄、美国东部肿瘤协作组活动状态评分(ECOG)高、肿瘤位置靠近肝包膜以及是否用混合盐酸吡柔比星(THP)碘油作为栓塞剂是介入术后疼痛发生的独立影响因素〔3〕。还有研究显示，年龄≥65岁、糖尿病史和男性与疼痛程度有相关性〔5〕。有学者进行多中心回顾性研究发现，采用CalliSpheres载药微球进行TACE的患者术中疼痛的发生率明显高于常规TACE的患者〔6-7〕。还有学者发现,行常规TACE患者的腹痛发生率高于采用药物洗脱珠进行TACE的患者〔8〕。有研究〔9〕发现，肝癌TACE后严重疼痛与年龄<55岁、无潜在的慢性肝病并且在术中阿霉素的剂量大于总理论剂量的50%有关。Khalaf等〔10〕经研究得出， 栓塞后综合征(PES)病史、肿瘤负荷，载药微球栓塞TACE是PES最强的预测因子。还有学者研究发现，使用阿霉素洗脱微球(75～150 μm)进行栓塞的TACE患者腹部疼痛等级显著低于采用常规方法进行TACE的患者〔11-12〕。此外，Arslan等〔13〕经回顾性分析发现，肿瘤大小(直径>5 cm)、肿瘤数目(1个以上)及不能以超选择性的方式进行手术增加了TACE后PES发展的风险。

影响肝癌患者TACE后疼痛的因素很多，但目前尚无适用于TACE后疼痛的危险因素评估量表。而且，在临床疼痛管理中部分患者疼痛控制不理想，可能与医护人员与患者之间沟通效果不佳有关〔14〕。若能早期对患者全面评价引起疼痛的危险因素，判断出患者发生疼痛的危险等级，根据不同的危险等级，实施相应的护理对策，采取术前预先干预、术中及时止痛的策略，有效减轻患者术后的反应。

2 TACE后的疼痛管理策略

目前为止，针对TACE患者疼痛管理的有潜在益处的干预措施包括动脉内灌注利多卡因、口服和静脉镇痛药、腕踝针等,为了有效处理疼痛，必须采用综合治疗的系统方法〔15〕。国内外诸多学者研究了以下几种管理策略，取得了较好的镇痛效果。

2.1 多模式镇痛

多模式镇痛是指联合应用不同作用机制的药物和镇痛方法，从而产生协同效应，以此降低单一模式镇痛药物用量，减少其不良反应，提高镇痛效果〔16〕。有研究〔17-18〕显示，采用多模式镇痛方案可改善原发性肝癌患者TACE后疼痛。主要实施过程是在成立多学科疼痛管理团队的基础上，由团队讨论制定疼痛管理方案，内容包括对患者进行相关镇痛知识宣教；护士在TACE术前30 min、术后8 h、术后24 h遵医嘱静脉给予非甾体抗炎药；疼痛治疗师术前1 d会诊，给予镇痛泵医嘱，动脉穿刺前由护士开启镇痛泵，维持术中及术后镇痛治疗。同时根据疼痛强度给予分级护理，轻度疼痛者以心理护理为主，中度疼痛者密切观察腹部情况，再予以缓解疼痛的措施；重度疼痛者查找原因，报告医生，及时给予药物镇痛治疗。

2.2 自我疼痛管理

自我管理是通过医务工作者对患者采取有计划、有组织、有系统的信息传播和行为干预，促使患者自觉地采纳有益于健康的行为，以消除或减轻疼痛〔19〕。刘臻等〔20〕对TACE患者开展了自我管理干预，在入院第1天，通过与患者建立良好的护患关系，增强患者的依从性。 在入院第2天，与患者进行沟通，为其制订有针对性的个体化自我管理干预方案，向患者发放《肝癌患者自我管理教育手册》，并向其讲解主要内容及自我管理的意义。在入院第 3 天至术前，进入自我管理干预实施阶段，每天对患者进行半小时手术相关知识及可能出现的不良反应的讲解。术后至出院前，向患者发放《肝癌患者自我管理监测日志》，主要内容包括患者自觉症状、疼痛情况、心理状态等；与患者及家属共同制订饮食计划,确保患者健康饮食；对患者出院后注意事项进行讲解，鼓励患者树立战胜疾病的信心。

2.3 个性化干预

2.3.1音乐疗法 该疗法有助于减少癌症患者的痛苦，有针对性的音乐治疗干预有助于显著改善患者身体和心理上的痛苦〔21〕。有研究通过建立纯音乐型音乐媒体库，包括中国古典民乐、放松音乐和轻音乐，术前患者从媒体库中选择喜欢的音乐，术后患者倾听音乐，时间为 12～20 min，每天两次，结合穴位按摩，缓解患者的疼痛症状〔22〕。

2.3.2中医疗法 既往研究中，缓解TACE后疼痛的常用中医方法包括：①穴位贴敷法：采用止痛膏贴敷于疼痛周围的穴位，能起到镇痛的作用。刘宝咸等〔23〕对患者的期门穴、神阙穴、天枢穴、大横穴等穴位进行贴敷治疗，结果显示该辅助治疗可明显减轻疼痛和其他并发症。②经皮穴位电刺激治疗：胡宁宁等〔24〕研究得出，在介入治疗前、回病房后即刻、术后第1天及第2天每天两次选用韩氏穴位刺激仪在期门穴、中都穴、太冲穴、内关穴给予经皮穴位电刺激，可有效减轻疼痛。③腕踝针法：该方法是一种现代针灸技术。由于实施腕踝针不会引起疼痛和针刺感，带给患者的心理压力最小，因此，容易被接受。根据腕踝针灸理论，身体被分为6个区域，每个区域在手腕或脚踝处有一个针刺点，针刺穴位可以减轻穴位相应部位的疼痛。采用随机对照试验研究发现，腕踝针不仅能有效降低TACE后中至重度疼痛，也能降低术后腹胀的发生率〔25-26〕。

2.3.3药物镇痛 有学者在治疗过程中观察发现，镇静与镇痛药联合使用，比如盐酸氢吗啡酮与右美托咪定能有效提高痛阈，降低疼痛〔27〕。

2.3.4健康教育 Wang等〔28〕采用前瞻性随机对照研究将患者分为对照组和健康教育组，介入治疗前采用为肝癌患者编制的健康知识问卷(HKQ)进行测量。两组栓塞后疼痛评分均采用0～10数字评分表(NRS-10)。对健康教育组患者，护士在患者入院时进行30 min左右的健康教育教学，健康教育课程包括五个关键问题，即肝癌诊断、肝癌症状、介入治疗、TACE后护理和肝癌预后。结果发现，健康教育组患者栓塞后疼痛数值评分明显低于对照组，肝癌患者TACE前提高健康教育水平有利于介入治疗过程中缓解疼痛，可作为药物镇痛和心理干预的补充疗法。

2.4 超前镇痛模式

超前镇痛是指在伤害性刺激作用于机体前采取一定措施，减少或消除由伤害引发的疼痛，从而显著降低术中疼痛，预防术后疼痛〔29〕。Lee等〔30〕发现TACE前动脉内给予利多卡因比TACE后给予对降低术后疼痛的发生率和严重程度更有效。此外，为了减少术后疼痛的发生率和术后镇痛药的剂量，建议常规TACE前给予利多卡因，因为即使在TACE期间没有任何疼痛的患者中也可能发生术后疼痛。Guo等〔31〕也发现TACE前30 min接受40 mg帕瑞昔布钠，然后在舒芬太尼为基础的患者自控镇痛(PCA)中接受48 h镇痛是一种安全、有效且经济的方案。还有研究发现，患者在TACE前1 h(T0)、T0后12 h(T12)和24 h(T24)三个时间点分别给予患者口服控释羟考酮，对控制术后疼痛是有效、安全和具有成本效益的〔32〕。

3 评估疼痛管理效果

护士在TACE患者的全面评估中具有独特的地位，在TACE治疗前对生活质量评分、临床和实验室参数进行评估，可显著优化生活质量〔33〕。连续准确地评估患者的疼痛影响因素及疼痛状况，找出疼痛原因，采取合适的镇痛护理方法，实施早期干预，评价护理干预是否达到预期效果，有效管理疼痛。通过疼痛护理干预，使患者在围术期全程接受医务人员全面而精心的护理，减少患者的疼痛感。

4 小结

护士在疼痛管理中起到承上启下的桥梁作用，可以在TACE前后进行全面评估，并尽早进行干预以有效管理疼痛。以护士为主体的疼痛管理模式对护理专科化发展有着重要意义。综合分析影响TACE患者疼痛的高危因素，通过有效的护患沟通模式，在术前进行危险因素评估，判断出患者发生疼痛的危险等级，根据不同的危险等级，结合多种镇痛的临床经验，形成适用于我国TACE患者疼痛管理的护患沟通流程，使护理模式向更人性化的方向发展，以提高TACE后疼痛管理的质量，为规范化控制TACE患者术后疼痛提供参考。

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